1.常用抗菌藥物的分類

1.常用抗菌藥物的分類

常用抗菌藥物的分類常用抗菌藥物的分類?？咕幬锟梢园凑账幕瘜W結構，抗菌譜，以及藥代動力學的PK/PD來分類。在抗菌藥物專項整治方案里邊抗菌藥物根據(jù)它的臨床的實用級別，又可以分為不同的級別。一、抗菌藥物的分類-按化學結構分類通常常用的抗菌藥物可以按照化學結構分為B內(nèi)酰胺環(huán)類的、喹諾酮類的、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷以及糖肽類、嗯唑烷酮類、四環(huán)素類、磺胺類、硝基咪唑類等，以它的母核來做它的分類。臨床上常用的抗菌藥物就是這幾大類。首先看一下B-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物包括哪些？它分為青霉素類、頭孢菌素類和非典型的B-內(nèi)酰胺的抗菌藥物。B-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物以青霉素為例，青霉素按照它的抗菌譜又可以分為抗葡萄球菌的青

霉素類以及抗銅綠假單的氨基青霉素類，還有根據(jù)青霉素它是天然來源發(fā)酵得來的還是合成的，又分為天然的青霉素。隨著青霉素在臨床的廣泛使用，逐漸出現(xiàn)了耐酶的青霉素。為了克服在臨床上使用過程中產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶對青霉素的耐藥性，做過化學的結構改造以后又出現(xiàn)了像甲氧西林一類的耐酶的青霉素。在化學結構上做了一定的修飾以后，又出現(xiàn)了廣譜的青霉素類藥物，比如剛才說的氨基青霉素類。像青霉素類的藥物主要是針對的常見的陽性球菌。在青霉素的結構做了改造以后，它就有一個氨基，所以氨基青霉素類的藥物都具有抗銅綠假單的作用。頭孢菌素類的抗菌藥物根據(jù)它的生產(chǎn)的年代不同，分為了臨床上現(xiàn)在在一類手術切口廣泛使用的頭孢唑啉，第二代頭孢菌素，比如頭孢呋辛，以及第三代頭孢菌素，頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟等等，還有第四代的頭孢菌素類藥物頭孢吡肟。B-內(nèi)酰胺環(huán)類的藥物還包括一大類非典型的B-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物，比如B-內(nèi)酰胺酶

的抑制劑舒巴坦、三唑巴坦。還有一類就是單環(huán)類的抗菌藥物，如氨曲南。還有一類就是在臨床上廣泛使用的，它的抗陽性球菌和陰性桿菌的抗菌譜是跟第二代頭孢菌素，比如頭孢吠辛、頭孢西林相似的。但是它對于厭氧菌的作用又強于這些藥物。還有一大類頭霉素類的抗菌藥物，如頭孢米諾，還有頭孢美唑。還有就是特殊期使用的抗菌藥物，碳氫霉烯類的抗菌藥物，比如臨床經(jīng)常使用的亞胺培南/西司他丁。還有一類是頭孢烯類的抗菌藥物，主要也是針對銅綠假單胞菌，這一類包括氟氧頭孢和拉氧頭孢。二、抗菌藥物的分類-按抗菌譜分類剛才介紹了抗菌藥物按照它的化學結構的分類，在臨床上，根據(jù)它的抗菌譜，也就是它針對于哪些細菌來做以分類。比如說在臨床上現(xiàn)在經(jīng)常會出現(xiàn)一些耐藥，比如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、ESBL的藥物。根據(jù)這些又可以把藥物來分為，比如常用的抗MRSA的藥物，就是針對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的藥物，比如說

糖肽類的藥物，有萬古霉素和替考拉寧，還有化學結構上，盡管萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺是屬于不同的，利奈唑胺是屬于嗯唑烷酮類類的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的作用。比如說非典型病原菌，比如支原體、衣原體，軍團菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹諾酮類的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分為比如三唑類的藥物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。還有棘白素類的藥物，米卡芬凈、卡泊芬凈。還有兩性霉素B，金標準，不管是對于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。比如在臨床上常用的抗銅綠假單的藥物，比如頭孢菌素類的藥物，有頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢吡肟。碳氫霉烯類的藥物，比如亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹諾酮類里的環(huán)丙沙星。氨基糖苷類的藥物，比如慶大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星、異帕米星，都是臨床上經(jīng)常使用的抗銅綠假單胞菌的藥物。還有經(jīng)常要用到的抗厭氧菌

的藥物，在臨床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以選擇甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等等這看一下，作為一個抗菌藥物，在臨床使用的過程中，要掌握它的哪些要點？以糖肽類的萬古霉素為例，跟大家學習分享一下。對于萬古霉素，首先要掌握它的適應證，它可以用于治療哪些疾??？它可以用于治療耐甲氧西林金黃色球菌，或者耐凝固酶陰性的葡萄球菌所致的嚴重的感染。還有腸球菌及鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎，耐青霉素的肺炎鏈球菌所致的腦膜炎，粒細胞低下的患者合并革蘭氏陽性球菌感染的時候，經(jīng)驗性在治療的時候可以選擇萬古霉素。還有萬古霉素還可以治療偽膜性腸炎，治療偽膜性腸炎主要以經(jīng)甲硝唑治療無效的時候才可以選擇萬古霉素來治療。在治療性用藥里邊，萬古霉素可以針對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌這些耐藥的細菌來治療。在預防性用藥的時候，比如說在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的高發(fā)單位進行腦部的手術或者全關節(jié)置換術的時候，可以用于預防用藥。還有一類就是對B-內(nèi)酰胺抗菌藥物嚴

重過敏的心臟病或者高危患者實施某些手術預防心內(nèi)膜炎發(fā)生的時候，也可以選擇萬古霉素。也就是說，如果患者是一個B-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物嚴重過敏的患者，他在做心臟的手術的時候，要選擇萬古霉素。比如全關節(jié)置換的患者，他的手術感染的風險比較大的情況下，他也是一個B-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物過敏的患者，同樣也可以選擇萬古霉素預防用藥。不僅知道它的適應證，還要掌握它的不良反應。萬古霉素在臨床上常用的主要的不良反應是紅人綜合征，以及它的耳毒性和它的腎毒性。是不是所有的病人用了萬古霉素都會出現(xiàn)耳毒性、腎毒性？它的腎毒性和耳毒性是劑量依賴性的。比如說如果它的血藥濃度超過了60-80口g/mL,這是它的骨濃度，它的耳毒性和腎毒性是不可逆的。所以腎功能不全的患者在使用萬古霉素的時候，根據(jù)他的血清肌酐水平，推算出他的肌酐清除率了，調(diào)整了劑量以后要達到有效的治療的目標，還需要監(jiān)測他的血藥濃度，以達到抗菌作用達到最高、不良反應最小的結局。

了解藥物的吸收和分布對于臨床的使用也是非常有益的?？匆幌氯f古霉素它如果是靜脈給藥的話，它可以即刻通過血液分布于身體的各個組織和器官。但是對于口服的萬古霉素，它只有吸收很少量，在胃腸道幾乎是不吸收的，大多數(shù)的藥物口服的也是不可以通過血腦屏障的。（ppt12）看一下萬古霉素在組織和體液中的濃度。在水性液體里邊，S是單劑量，M是代表的是多劑量。水性液體里給予500mg的這么一個單劑量的藥物的話，在水性的液體里邊它的血清的濃度是13.8mg/l，在局部的濃度是＜0.78的。但是在腹水中，可以看到單劑量和多劑量，血清的濃度是6.9mg/L，而多劑量是14.8mg/L。但是在它的腹水中的濃度是3.6mg/L。單劑量和多劑量比較以后，不管它的血清和它的在腹水中的濃度是有明顯的差異的。以在腹水中為例，它的血清濃度單劑量和多劑量給藥相差2倍到3倍。在3例研究者的局部濃度中

可以看到，在腹水中它的最低濃度是4.8mg/L。那也就意味著，用大多數(shù)萬古霉素的值是2mg/L,如果500mg的這樣多劑量給藥的話，它可以達到理想的治療目標。但是在膽汁中，萬古霉素主要是通過腎臟清除體外的，它在組織的分布，它的血漿蛋白結合率比較低，所以它在組織的分布不是十分廣泛。可以看一下它在膽汁中，它的局部的濃度跟血清濃度相比，要遠遠低于血清中的濃度。在一些無炎癥的組織中可以看到，單劑量和多劑量是也有一些差異的。在無炎癥的組織單劑量給予藥物的時候它在血清中有一定的分布，血清中的濃度是6.3mg/L，但是在局部組織中它的濃度是為0。大家這一點一定要注意，萬古霉素它是在無炎癥的情況下，它是不可以透過血腦屏障的。所以如果說一個不是腦膜炎的病人，一個無炎癥的患者，他是不透過血腦屏障的。在手術預防用藥的時候，只要預防手術切口的金黃色葡萄球菌的感染，在一旦出現(xiàn)了感染的情況下，是一個有炎癥的組織。在嬰兒和兒童的研究數(shù)據(jù)中可以看到。在這個時候，它在血

清，在局部，在腦脊液中的濃度是可以檢測到的，但是在腦脊液中的濃度不是很高。看一下在滑膜液中它的濃度，6個研究者的數(shù)據(jù)顯示，在滑膜液中給予多次的500mg的這樣一個劑量以后，它在血清中的濃度和在滑膜液中的濃度，它們的比例是81%，也就是說基本是相似的。但是在心包液中，對于單劑量來說，在10例研究者的數(shù)據(jù)可以看到它的血清濃度37%。也就是說，它在心包單劑量給藥的濃度是遠遠要低于血清中的濃度的。但是多劑量給藥以后，它心包液中的濃度，跟血清中的濃度基本相符。所以如果要達到理想的治療目標，要掌握藥物在組織中的分布和濃度。剛才說了萬古霉素主要是通過腎臟和肝臟清除的。80%-90%是通過腎臟清除，那只有一小部分是通過肝臟清除的。所以對于腎功能不全的患者，萬古霉素是要調(diào)整劑量，剛才也說到了，對于腎功能不全的患者，如果萬古霉素它不能清除的話，它在體內(nèi)的藥物濃度就會增加，這樣的

話就會增加它的耳毒性和腎毒性。對于腎功能不全的患者，萬古霉素的腎毒性的風險會增加。在預防用藥的時候可以用到0.5-1.0g,每天的給藥次數(shù)是6-8個小時。但是通常萬古霉素的治療用量在一些相應的指南里邊，它是要給到1.0g，q12h這樣一個用量。當然在萬古霉素的抗甲氧西林的金黃色葡萄球菌的指南里邊，萬古霉素也可以用到0.5,每天給藥3次的這樣一個用法和用量。對于治療偽膜性腸炎，可以選擇500mg或者0.125g，每6小時給藥一次的劑量。在特殊人群里邊，比如說在孕婦，萬古霉素它是一個C級的，也就是說在妊娠的頭3個月，在使用萬古霉素的時候，它可能有造成致畸的危險。還有一點，就是萬古霉素它可以通過乳汁，所以對于哺乳期的婦女她應該是慎重使用的，也就是說她在哺乳的時候最好是停止使用萬古霉素。過了5個半衰期以后，也就是4-5天或者一周的時間，她可以再繼續(xù)哺乳。對于新生兒，萬

古霉素是可以使用的，它的劑量是10-15mg/kg,6-12小時給藥一次。在新生兒，比如說3-4個月的，因為它的腎臟清除要遠遠大于成人，所以他的給藥的頻率增加了。那對于老年人，因為大多數(shù)老年人他的血清肌酐水平盡管是正常的，但它的腎臟的清除率是減少了，所以它的給藥劑量是0.5-1.0g，q12-24h這樣一個給藥的用法用量。對肝功能不全和腎功能不全的這樣一些特殊的患者，用80%-90%的萬古霉素它是通過腎臟清除的，所以對于肝功能不全的患者，通常不需要調(diào)整劑量。而對于腎功能不全的患者，比如說對血清肌酐清除率在60-30ml/min，這樣的話它給藥是一天給藥一次。對于30-20的，可以48小時給藥一次，對要肌酐清除率小于10ml/min，可能要48或者72h，甚至更長的時間給藥一次。對于這樣的一些患者，要建議監(jiān)測他的血藥濃度，根據(jù)血藥濃度來調(diào)整他的給藥

的，設計最佳的給藥方案。而對于透析的患者，因為是大多數(shù)對于透析的患者他的肌酐清除率，也就是說他的腎小球濾過率是都低于10ml/min，所以對于這一類患者，給藥是0.5g，q24-96h這樣一個范圍。（ppt17）比如剛才說到了，萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺，它們都是MRSA藥物，但是它們在組織和血清中的濃度是不同的。所以要根據(jù)藥物在組織和血清中的分布的情況，根據(jù)患者的感染的部位，根據(jù)抗菌藥物在組織和血清中的一個濃度來確定選擇哪些藥物。從這張表可以看到，相對于萬古霉素和替考拉寧來說，利奈唑胺在肌肉組織和炎性水皰液的濃度，以及肺上皮細胞襯液的濃度是遠遠要大于萬古霉素和替考拉寧的。而替考拉寧在骨組織中濃度又是大于萬古霉素的。利奈唑胺在骨組織中的濃度跟替考拉寧是相等的。在腦脊液中同樣可以看到，利奈唑胺的濃度要遠遠大于萬古霉素和替考拉寧。三、抗菌藥物的分類-按PK/PD分類

(ppt18)現(xiàn)在學習按照抗菌藥物的藥代動力學和藥效學的分類方式，這是一個藥時曲線圖。有這樣幾個指標需要來掌握，血藥濃度，最大的血藥濃度。通過這張曲線可以看到，最大的血藥濃度是在這個頂上，這個叫做Cmax。還有一個需要掌握的藥效學的指標就是T>MIC的時間，就是說它的藥物的濃度大于MIC的，有多長的時間，通過這個曲線可以看到，T>MIC的時間大概在這個范圍里。還有一個就是藥時曲線下的面積的比值從0-24小時，可以看到這個AUC/MIC的時間，以及Cmax/MIC的時間，這都是PK/PD分類里邊最常用的最主要的指標。還有抗生素后效應，就是盡管體內(nèi)的藥物濃度，血藥濃度測不到了，但是抗菌藥物的后效應還存在，那它這個叫PAE。剛才我按照它的PK/PD主要分為濃度依賴性的抗菌藥物，濃度依賴性的抗菌藥物它主要有以

下的特點：使藥物的抗菌的活性隨著藥物濃度的增加而增加。評價它的指標是什么？就是它的Cmax/MIC的值要大于10，或者AUC0-24小時/MIC的值要大于125。濃度依賴性的抗菌藥物主要包括氨基糖苷類和喹諾酮類的抗菌藥物。除了濃度依賴性還有非濃度依賴性的抗菌藥物。非濃度依賴性的抗菌藥物它有什么樣的特點？它的抗菌藥物的抗菌作用與藥物的濃度關系不密切，它主要與藥物濃度維持在MIC之上的時間有關。所以它的評價的是T>MIC的時間，也就是說如果它的抗菌藥物的濃度大于MIC的時間到40%-50%,或者更高，它的抗菌效益越好。B-內(nèi)酰胺環(huán)類的抗菌藥物是經(jīng)典的時間依賴性的抗菌藥物，還有紅霉素，利奈唑胺，以及酮內(nèi)酯類的藥物，比如說替利霉素，糖肽類的藥物，還有四環(huán)素類的藥物，都屬于非濃度性抗菌藥物。(ppt21)剛才說到了T>MIC,實際上是時

間依賴性抗菌藥物的最主要的參數(shù)。那從這張圖可以看一下，對于兩種抗菌藥物藥物A和藥物B,可不可以分辨出來哪種藥物的抗菌藥物的療效比較好?？梢钥吹?，對于藥物A來說，它的T>MIC的時間是要大于B的，所以如果它們的抗菌譜是相似的，藥物A的抗菌作用會遠遠大于藥物B，也就是說在臨床的療效從理論上藥物A的作用要強于藥物B。對于T>MIC的藥物，對于腎功能不全的時候來怎么調(diào)整它的藥物？增加劑量，增加給藥次數(shù)，還是延長它的給藥時間，那要持續(xù)給藥?？匆幌略趺磧?yōu)化？(ppt23)這是美羅培南靜脈給藥0.5個小時，或者輸注3個小時它的一個藥代動力學的一個曲線圖。在臨床上B-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物，在通常的情況下，一般是要求快速輸注的，但是現(xiàn)在

的研究表明，比如快速輸注30分鐘，它的T>MIC的時間可以從這個圖上面明顯的看出。它的T>MIC的時間是要小于3小時輸注的。(ppt24)那再看一下持續(xù)輸注和它的3小時或者30分鐘的輸注，可以看一下它的這個T>MIC的時間。從圖中可以看到，如果快速輸注，它的T>MIC的時間是要遠遠小于持續(xù)輸注的。所以對于B-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物，在嚴重感染的病人，要提高他的抗菌藥物的作用，是可以采用持續(xù)輸注的。(ppt25)還有一個重要的PK/PD的參數(shù)，就是AUC24小時的藥時曲線下的面積比一個MIC。對于免疫功能低下的患者，它的AUC/MIC的時間要大于100,而對于免疫功能低下的較嚴重的感染的患者，他的AUC/MIC

的時間要大于25,它的抗菌藥物作用才可以起到很好的抗菌藥物。還有一個就是說如果它的AUC/MIC的時間大于100的話，它可以達到一個防耐藥突變窗的這樣一個濃度的。對于氨基糖苷類的抗菌藥物，它是一個濃度依賴性的抗菌藥物，看一下它的藥物的濃度是不是越大，它的抗菌藥物效果越好?？梢钥匆幌拢瑥倪@個研究可以看到，當它的血清峰濃度大于5ug的時候它的死亡率是21%，而生存是79%。但當他的血清峰濃度大于5mg/ml的時候，它的死亡率只有2%，而生存率是98%。所以對于濃度依賴性的抗菌藥物，要增加它的劑量，而不是增加它的給藥的次數(shù)，力爭使它的血清峰濃度達到一定的值，而達到最大的抗菌藥物的作用。對于萬古霉素，評價它的PK/PD的指標是AUC24/MIC。從這項研究可以看到，它的AUC/MIC的比值是在小于125的時候，它的有

效率是50%,無效率是4個病人，也就是50%。如果它的ACU/MIC的值大于125的時候，它的有效率是97%,那無效是2%,也就是2個病人是無效的。所以可以看到如果它的AUC/MIC的值大于125的情況下，它的抗菌藥物的作用是極大的提高的。歸納一下，根據(jù)PK/PD把抗菌藥物分為濃度依賴性且持續(xù)時間長的抗菌藥物，比如說喹諾酮類的藥物，還有氨基糖苷類的藥物。它的治療目標就是它的濃度要達到最大，也就是說它的評價指標是Cmax/MIC值，也就是Cmax/MIC值越大它的抗菌藥物作用越強。還有一類就是時間依賴性而且短時程的抗菌藥物。這類藥物，比如受到的碳氫霉烯類的、頭孢菌素類的藥物，還有青霉素類的藥物，也就是B-內(nèi)酰胺環(huán)類藥物，還包括紅霉素類，它這個是主要評價的指標是T>MIC的時間。還有一類就是時間依賴性且長

時程的持續(xù)作用的抗菌藥物。也就是說到的阿奇霉素、克林霉素，還有利奈唑胺、萬古霉素和四環(huán)素類的抗菌藥物。它是以AUC/MIC值來評價它的療效的，所以它是藥量最高，它的抗菌藥物作用越強。這類藥物也不宜于每天給藥一次來增加它的藥物濃度，也不宜于持續(xù)輸注，或者是多次給藥來達到它的治療目標。通常這類藥物是給藥一次或者給藥兩次，來達到它的最高的一個AUC/MIC的時間。四、抗菌藥物的分類-按臨床使用級別分類現(xiàn)在學習抗菌藥物的分級管理也就是說抗菌藥物按照它的使用級別可以分為哪幾類？那抗菌藥物的分級，根據(jù)它的臨床分級，是根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性以及細菌耐藥的情況來把它分為三類的。分別是非限制級別的使用抗菌藥物，一種是限制級別使用的抗菌和特殊使用級別的抗菌藥物。在臨床，抗菌藥物臨床應用管理辦法里，要求醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物的分級管理制度。各省、市、自治區(qū)頒布了，不同的地區(qū)它的抗菌藥物分級管理的一個目錄，在

抗菌藥物臨床應用管理辦法里邊也要求，醫(yī)療機構可以調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不可以降低它的管理級別。也就是說，比如在北京市的抗菌藥物分級管理目錄里邊，頭孢曲松是非限制使用的，可以把頭孢曲松定為限制級使用的抗菌藥物。但比如說是限制級使用的抗菌藥物頭孢他啶不可以把它降為非限制使用的抗菌藥物。這一點大家要嚴格掌握。那看一下非限制使用級的抗菌藥物主要是哪些藥物？它是經(jīng)過臨床長期的應用證明，它的安全性和有效性，以及對細菌耐藥的影響是比較小的，而且價格是相對較低的抗菌藥物。比如在臨床常用的頭孢唑啉、頭孢曲松，口服的左氧氟沙星以及青霉素類的藥物，都屬于非限制級使用的抗菌藥物。而限制級使用的抗菌藥物與非限制使用抗菌藥物相比，在它的療效、安全性和細菌耐藥的影響方面，以及藥品價格方面存在一定的局限，不適合作為非限制級藥物使用。比如頭孢他啶，酶抑制劑的抗菌藥物，都是屬于非限制使用的抗菌藥物，還有莫西沙星，氟康唑注射液。

而對于特殊級使用抗菌藥物，它是這樣定義的：具有明顯或者嚴重不良反應，不可以隨意使用的抗菌藥物。比如兩性霉素B，它有嚴重的腎毒性，以及發(fā)熱，這樣一些不良反應。但是，它是一個治療某些真菌，比如說曲霉菌等等的一些非常好的藥物，所以把它列為了特殊級使用抗菌藥物。還有一個就是有些藥物，比如說它要在臨床大規(guī)模使用的時候就可以過快的產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物。比如說現(xiàn)在新上市的替加環(huán)素已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥的情況，所以替加環(huán)素也是屬于特殊級使用抗菌藥物。還有一個方面，就是價格昂貴的抗菌藥物。比如碳氫霉烯類的藥物，伏立康唑，替加環(huán)素。還有如果新上市不足五年的抗菌藥物，它在療效或者安全性任何一方面的臨床資料比較少的，或者不有于現(xiàn)有的抗菌藥物的，也屬于特殊級使用抗菌藥物。一個方面是考慮到它會不會在使用的過程中，產(chǎn)生過快的耐藥不是很明白，而且它會不會有很嚴重的不良反應。在短暫的五年的上市里邊也是不明確的，所以把這一類藥物也是列為特殊級使用的抗菌藥物。

抗菌藥物，醫(yī)療機構要根據(jù)本單位的實際情況、疾病譜以及細菌的耐藥情況，以及當?shù)匦l(wèi)生部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，來確定本醫(yī)療機構或者本單位的抗菌藥物分級管理的一個目錄。比如這是衛(wèi)生部未頒布的一個抗菌藥物分級目錄，你比如可以看到四環(huán)素類的抗菌藥物都屬于非限制使用的，像廣譜的青霉素，阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林都是屬于非限制