腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)

重慶市第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制指標(biāo)（腦梗塞STK）患者信息姓名： 性別： 年齡： 住院號：STK-0.1：第一診斷（主要診斷名稱與ICD-10編碼）STK-0.2：第二診斷（次要診斷名稱與ICD-10編碼）0.1.1 診斷名稱： 0.2.1診斷名稱：□A入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死 （三位碼：□B入腦前動脈栓塞引起的腦梗死 0.2.2診斷名稱：□C入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗 （三位碼死□D大腦動脈血栓形成引起的腦梗死□E大腦動脈栓塞引起的腦梗死口F大腦動脈為特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死口G其他腦梗死口H未特指腦梗死STK-0.3：診療基本信息患者出生日期： 年月日費(fèi)用支付方式：（）A:公費(fèi)醫(yī)療B:基本醫(yī)療保險(xiǎn)C:商業(yè)保險(xiǎn)D:自費(fèi) 其收入入院途徑：（）A:門診收入院 急診收入C:院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)來 從外院轉(zhuǎn)到院交通方式（ ）A:救護(hù)車B:出租車或自家車C:其他交通工具

STK-0.4：診療時(shí)間到達(dá)急（門診時(shí)間年月日 時(shí) 分發(fā)病時(shí)間： 年月日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間 年月日時(shí)分入院日期： 年月日 時(shí) 分出院日期： 年月日 時(shí) 分過程質(zhì)量STK-1：卒中接診流程：神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分神經(jīng)功能缺損NIHSS評估：急診首次評估值： 分入院后首次評估： 口未查或選用：格拉斯哥昏迷量表評分：急診首次評估值： 分入院后首次評估： 口未查頭顱CT檢:口45分鐘內(nèi) 口45分鐘內(nèi)臨床檢驗(yàn)檢口45分鐘內(nèi) 口45分鐘內(nèi)ECG檢: 口45分鐘內(nèi) 口45分鐘內(nèi)STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估：1重慶市第三人民醫(yī)院重慶市第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制指標(biāo)（腦梗塞STK）PAGEPAGE3發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）→“”時(shí)間：口發(fā)病→到達(dá)急診就診時(shí)間小于3小時(shí) 口發(fā)病→到達(dá)急診就診時(shí)間小于6小口發(fā)病→到達(dá)急診就診時(shí)間大于6小時(shí) 口或發(fā)病時(shí)間不明有溶栓指征：口是 口否溶栓藥選擇：口rt-PA 口尿激酶 口其他實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分實(shí)施溶栓（治療性操作）途徑：口靜脈途徑 口動脈途徑3小時(shí)主要的原因：口CT掃描報(bào)告延誤 口CT判斷延誤口藥品供給延誤 口服務(wù)流程延誤口知情同意 口其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因：口醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷 口炎癥過于輕微或嚴(yán)重口患者本人或家屬拒絕 口其他原因STK-3:房顫患者的抗凝治療：患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄： 口是 口否抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄：口是 口否入院前在用抗凝治療：口華法林 口氯吡格雷 口普通肝素 口其他全量低分子肝素 口其他住院期間繼續(xù)抗凝治療：口華法林 口氯吡格雷 口普通肝素 口其他全量低分子肝素 口其他出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療：口華法林 口氯吡格雷 口普通肝素 口其他全量低分子肝素 口其他STK-4:48:治療禁忌:口是 口否給予抗血栓治療：口24小時(shí)內(nèi) 口48小時(shí)內(nèi) 口48小時(shí)之后抗血栓治療藥物選擇：口阿司匹林口ASA/潘生丁 口華法林 口氯吡格雷口噻氯匹定口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他STK-5:血脂水平評估：口入院前30天內(nèi) 口入院48小時(shí)之口入院72小時(shí)內(nèi) 口入院72小時(shí)之血脂水平評估項(xiàng)目：口總膽固醇 口甘油三酯口HDL 口LDL口糖化血紅蛋白評價(jià)血脂結(jié)果：口正常 口LDL大于2.6mol/l 口伴有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素降脂治療：口不需要降脂治療 口48小時(shí)內(nèi)給予他汀類口72小時(shí)內(nèi)給予他汀類 口72小時(shí)后給予他汀類 口使用非他汀類藥物降脂治療STK-6：吞咽困難評價(jià)：給予吞咽困難評價(jià)：口入院時(shí)即刻口244848小時(shí)之后評價(jià)方法選擇：口床旁檢查 口床旁吞咽評估口床旁吞咽功能評估的簡單標(biāo)準(zhǔn)化口減壓吞水實(shí)驗(yàn)口簡單的吞水實(shí)驗(yàn) 口X線視頻透口食管鏡雙重對比 口測壓法口放射核素研究 口其他未進(jìn)行吞咽困難評價(jià)：口癥狀緩解 口患者禁食 口吞咽困難無法評價(jià)，昏迷 口其他STK-7：預(yù)防深靜脈血栓：入院后病情判定：口入院時(shí)下地行走 口入院48小時(shí)內(nèi)出院口入院第二天末，患者能下地行走 口入院第二天末，患者不能下地行走預(yù)防DVT治療時(shí)間： 口不需要做 口48小時(shí)內(nèi) 口72小時(shí)內(nèi) 口72小時(shí)后預(yù)防性地給予藥物治療：口普通肝素 口低分子肝素口肝素類似物口血栓泵物理治療：口血栓泵 口彈力襪康復(fù)治療：口肢體自主活動 口肢體被動活動其他（請注明：STK-8：出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷出院時(shí)帶藥：口阿司匹林 口潘生丁 口華法林 口氯吡格雷口噻氯匹定 口普通肝素 口其他全量低分子肝素口他汀類口非他汀類降脂治療口其他STK-9：卒中健康教育：卒中健康教育：口追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育記錄的信息口危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等喂食等/戒煙治療：口入院前有吸煙史 口病歷記錄中有戒煙明口在出院小結(jié)記錄中有戒煙明示 口無吸煙史康復(fù)評價(jià)：口有康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評估 口有臨床醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)前評口有不適宜進(jìn)行康復(fù)前評估原因 口有下達(dá)康復(fù)診療的醫(yī)囑康復(fù)實(shí)施：口由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評估結(jié)果質(zhì)量HF-11結(jié)果質(zhì)量HF-11：住院日/住院費(fèi)用：11.1住院總費(fèi)用：＿＿＿元；藥費(fèi)：＿＿＿元；住院天數(shù)：＿＿＿天診療結(jié)果：口痊愈口好轉(zhuǎn)口無效口死亡NIHSS評估：＿＿分或出院時(shí)格拉斯哥昏迷評估值：＿＿分介入患者：ICD-9-CM-3：00.61ICD-9-CM-3：00.63ICD-9-CM-3：00.65患者實(shí)際獲得治療日期：決定指針醫(yī)師：＿＿＿操作醫(yī)師：＿＿＿11.5()：口年齡65歲以上ICD-9-CM-3：00.62ICD-9-CM-3：00.64年月日口冠狀動脈搭橋術(shù)口慢性阻塞性肺疾病口風(fēng)濕性心臟瓣膜病口血液病口褥瘡或慢性皮膚潰瘍口癡呆和衰老口藥物/酒精濫用/依賴/精神病口糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥口充血性心力衰竭口急性冠脈綜合征口腎功能衰竭口偏癱，截癱，癱瘓口嚴(yán)重心律失?？诎┌Y口嚴(yán)重哮喘口血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病口腦血管疾病口由護(hù)士施行康復(fù)練習(xí)口由家屬或陪護(hù)人員施行康復(fù)練習(xí)24487272小時(shí)后未能進(jìn)行康復(fù)原因：口醫(yī)院無專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師和設(shè)施器材口臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜進(jìn)行康復(fù)的原因口患者或家屬拒絕STK-10：住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評價(jià)：30天內(nèi)已經(jīng)評估口入院后一周以內(nèi)評估口入院后一周以后評估評價(jià)方法：口TCD 口CTA 口MRA 口其他口肺炎口肺炎口曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死口曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向：口轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療口轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療口其他Essen卒中危險(xiǎn)評分：＿＿＿分口冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病口曾有前壁心肌梗死口轉(zhuǎn)