急危重癥的監(jiān)護

急危重癥的監(jiān)護第1頁/共94頁急危重癥監(jiān)護將危重患者、先進設(shè)備、掌握設(shè)備和技術(shù)的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員同時集中于一體，充分發(fā)揮有經(jīng)驗和專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員的能力，也充分利用有限高級貴重設(shè)備，利用儀器、設(shè)備和技術(shù)方法，更加頻繁進行快速有效的生命、器官檢查或者連續(xù)監(jiān)測，及必要的功能支持、加強的照料護理。目的是為迅速掌握患者病情及其變化情況，挽救患者生命和器官功能。2第2頁/共94頁HistoryofCriticalCareCriticalcareevolvedfromanhistoricalrecognitionthattheneedsofpatientswithacute,life-threateningillnessorinjurycouldbebettertreatediftheyweregroupedintospecificareasofthehospital.Nurseshavelongrecognizedthatverysickpatientsreceivemoreattentioniftheyarelocatednearthenursingstation.3第3頁/共94頁HistoryofCriticalCareFlorenceNightingalewroteabouttheadvantagesofestablishingaseparateareaofthehospitalforpatientsrecoveringfromsurgery4第4頁/共94頁In1927,thefirsthospitalpremature-borninfantcarecenterwasestablishedattheSarahMorrisHospitalinChicagoDuringWorldWarII,shockwardswereestablishedtoresuscitateandcareforsoldiersinjuredinbattleorundergoingsurgeryThenursingshortage,whichfollowedWorldWarII,forcedthegroupingofpostoperativepatientsinrecoveryroomstoensureattentivecare5第5頁/共94頁In1947-1948,thepolio(poliomyelitis)epidemicragedthroughEuropeandtheUnitedStates,resultinginabreakthroughinthetreatmentofpatientsdyingfromrespiratoryparalysis.Patientswithrespiratoryparalysisand/orsufferingfromacutecirculatoryfailurerequiredintensivenursingcareBjornAageIbsen(1915-2007)becameinvolvedinthepoliomyelitisoutbreakinDenmark;Patientsweremanagedin3special35bedareas;Inthisfashion,mortalitydeclinedfrom90%toaround25%.6第6頁/共94頁Duringthe1950s,thedevelopmentofmechanicalventilationledtotheorganizationofrespiratoryintensivecareunits(ICUs)inmanyEuropeanandAmericanhospitals.Createdin1958,JohnsHopkinsBayviewMedicalCenter

becamethefirstmultidisciplinaryintensivecareunit(ICU)intheUnitedStates.

7第7頁/共94頁Bythelate1960s,mostUnitedStateshospitalshadatleastoneICU.In1970,anorganizationcommittedtomeetingtheneedsofcriticalcarepatients:theSocietyofCriticalCareMedicine(SCCM).Between1990andthepresent,criticalcaresignificantlyreducedin-hospitaltimeaswellascostsincurredbypatientswithdiseasessuchascerebrovascularinsufficiencyandrespiratoryfailure.8第8頁/共94頁LandmarkofHistoryofCriticalCare1950ironlungs(polioandbrainstemparalysis)1958PeterSafar:thefirstmultidisciplinaryfirstIntensiveCareUnitatBaltimoreCityHospital1970SwanGanzcatheterTransplantation9第9頁/共94頁LandmarkofHistoryofCriticalCareWorldWarII,shockwards10第10頁/共94頁LandmarkofHistoryofCriticalCare1950ironlungs(polioandbrainstemparalysis)11第11頁/共94頁PolioSurvivorsinIronLung12第12頁/共94頁LandmarkofHistoryofCriticalCare1958PeterSafar:thefirstmultidisciplinaryintensivecareunitfirstIntensiveCareUnitatBaltimoreCityHospitalFatherofCPR:combinedtheA(Airway)andtheB(Breathing)ofCPRwiththeC(chestcompressions),13第13頁/共94頁LandmarkofHistoryofCriticalCare1970JeremySwanandWilliamGanz:Swan-Ganzcatheter(pulmonaryarterycatheterization

)14第14頁/共94頁ICUoftheSecondaffiliatedhospital15第15頁/共94頁ICUoftheSecondaffiliatedhospital16第16頁/共94頁急診危重癥監(jiān)護地位的爭議

17第17頁/共94頁SpecializedtypesofICUsincludeEmergencyIntensiveCareUnit，EICU

CoronaryCareUnit(CCU)forheartdiseaseMedicalIntensiveCareUnit(MICU)SurgicalIntensiveCareUnit(SICU)PediatricIntensiveCareUnit(PICU)forchildrenNeuroscienceCriticalCareUnit(NCCU)Shock/TraumaIntensiveCareUnit(STICU)NeonatalIntensiveCareUnit(NICU)forbabies18第18頁/共94頁急診重癥監(jiān)護室的定位和發(fā)展前景——爭議和困惑與“危重醫(yī)學(xué)”學(xué)科間的關(guān)系：“短期醫(yī)療行為”還是“全程治療

”

EICU也不同于急診搶救室19第19頁/共94頁EICU的位置和基本設(shè)置要求

EICU應(yīng)該位于急診的搶救區(qū)附近，與急診搶救區(qū)直接相通連，要相對安靜和獨立。EICU內(nèi)部環(huán)境的設(shè)計和布局應(yīng)該兼顧患者和工作人員的需要，常常將一個封閉的大房間劃分為病床監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室和工作室，留置一定空間放置備用的搶救、監(jiān)護設(shè)備和設(shè)施。20EICU的主要設(shè)備

分為監(jiān)測設(shè)備和治療設(shè)備兩種：常用的監(jiān)測設(shè)備有:各種監(jiān)護儀、心電圖機、心臟血液動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備以及血糖儀、快速血氣和生化分析儀等。常用治療設(shè)備有：輸液泵、注射泵、無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機、除顫器、搶救車、搶救藥品和各種護理用具等。21第21頁/共94頁multi-parametermonitors22第22頁/共94頁Pulseoximeter23第23頁/共94頁Bloodgasanalyzer24第24頁/共94頁MedicalVentilator25第25頁/共94頁Laryngoscope(Trachealintubation)26第26頁/共94頁27第27頁/共94頁Hemofiltration28第28頁/共94頁Continuousveno-venoushemofiltration(CVVHF)

29第29頁/共94頁DefibrillatorManualexternaldefibrillatorAutomatedexternaldefibrillator(AED)30第30頁/共94頁IntensiveCareMonitoring31第31頁/共94頁EICU的收治對象

通常主要收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及未確診但有高危因素的患者等幾大類。有時EICU還會接受部分不能馬上入院的危重患者先進行搶救和部分?？浦委?，當(dāng)然也難以推辭臨終患者和晚期腫瘤患者。32第32頁/共94頁EICU的管理要求

封閉式病房：優(yōu)點和缺點EICU醫(yī)師工作制度：三級查房制度和值班制度護理制度：對護士的技術(shù)和應(yīng)變能力要求高EICU治療水準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化33第33頁/共94頁四點關(guān)鍵采用規(guī)范的治療流程；有一個具有相當(dāng)權(quán)威的、可以處理各種政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務(wù)人員工作的有能力領(lǐng)導(dǎo)者；護士要有相當(dāng)高的專業(yè)水平并掌握重癥監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用；醫(yī)生和護士有十分精強的協(xié)調(diào)關(guān)系。34第34頁/共94頁合理使用監(jiān)護和支持技術(shù)認(rèn)識和避免監(jiān)護設(shè)備存在的負(fù)面問題合理掌握監(jiān)護的指征和使用設(shè)備

35第35頁/共94頁危重癥的生命與器官功能監(jiān)護策略

36第36頁/共94頁1.心電參數(shù)監(jiān)護DetectionofarrhythmiasPermitsmonitoringofheartrateEvaluationofpacemakerfunctionDetectmyocardialischemiaElectrolyteabnormalities37第37頁/共94頁Locationsoftheunipolarprecordialleadsonthebodysurface38第38頁/共94頁Electrocardiography(ECG)39第39頁/共94頁40第40頁/共94頁RemindersConsiderpotassiumderangementsinanyarrhythmiaintheICUFocusontreatingtheunderlyingelectrolytedisturbancepromptly41第41頁/共94頁TorsadedepointesTheECGreadingdemonstratesarapid,polymorphicventriculartachycardiawithacharacteristictwistoftheQRScomplexaroundtheisoelectricbaseline.Itisalsoassociatedwithafallinarterialbloodpressure,whichcanproducefainting.42第42頁/共94頁Characteristictracingshowingthe"twisting"(blueline)ofatorsadedepointes43第43頁/共94頁LeadIIelectrocardiogramshowingTorsadesbeingshockedbyanImplantablecardioverter-defibrillatorbacktothepatientsbaselinecardiacrhythm.44第44頁/共94頁AcuteMyocardialInfarction45第45頁/共94頁2.血壓監(jiān)護（BloodPressuremonitoring）RelatedtobothcardiacfunctionandtheperipheralcirculationStandardanduniversalforcriticallyillpatientsBPdoesnotreflectcardiacoutput(CO)–BPcanbehighwithalowCOifvasoconstrictionoccursandviceversa46CanbemeasuredintermittentlywithacufforcontinuouslywithanarteriallineAnadditionaluseofarterialcatheterizationistoprovideaccessforarterialbloodsampling.Thisisoftenindicatedinpatientswhorequirefrequentsamplingofbloodforarterialbloodgasesorotherbloodtests.47第47頁/共94頁中心靜脈壓（centralvenouspressure）Beinsertedviathesubclavian,internaljugularprovideestimatesofcentralvenouspressure(CVP)andmeasurementofcentralvenousoxygensaturation(ScvO2)CVPreflectsthebalancebetweensystemicvenousreturnandcardiacoutputHavedifficultytoassessleft-sidedpreload(onlysecondarilyreflectschangesinpulmonaryvenousandleft-sidedpressures)48第48頁/共94頁鎖骨下靜脈穿刺示意圖49第49頁/共94頁頸內(nèi)靜脈穿刺示意圖50第50頁/共94頁視頻151第51頁/共94頁中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進行性升高進行性降低嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。中心靜脈壓與血壓之間關(guān)系52第52頁/共94頁3.血氧飽和度（Pulseoximetry）

AffordsanoninvasiveestimateofarterialoxygensaturationAstandardofcareinmanyinstitutionsThereliabilityofthismethodmaybelimitedinpatientswithseverehypoxemia,abnormalarterialpulsations,andhypoperfusionofthesiteofmeasurement53第53頁/共94頁ClinicalApplicationsAdjustinginspiredoxygen,duringweaningfrommechanicalventilationTestingdifferentlevelsofPEEP,inverseI:Eratio,orothermechanicalventilatoradjustmentsMonitoringduringproceduressuchasbronchoscopy,gastrointestinalendoscopy,cardioversion,hemodialysis54第54頁/共94頁4.肺動脈插管

PulmonaryArteryCatheterizationMonitoringCVPProvidesinformationrelatedtoleftheartfillingpressuresAllowssamplingofpulmonaryarterybloodfordeterminationofmixedvenousoxygensaturation.Thermodilutioncardiacoutputmeasurementsaremadeusingathermistor-tippedcatheter.55第55頁/共94頁56第56頁/共94頁57第57頁/共94頁pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)Estimatesleftventricularend-diastolicpressureandthusservesasanestimateofleftventricularpreload58第58頁/共94頁ClinicalApplicationsPressureMeasurements—Inmostinstances,PCWPisanaccurateindicatorofleftventricularend-diastolicpressureMixedVenousOxygenisanindicatorofsystemic

oxygenutilization.Measuringcardiacoutput(CO)bythermodilution視頻2,359第59頁/共94頁漂浮導(dǎo)管的進展混合靜脈血氧飽和度（Svo2）的監(jiān)測：

Svo2是通過改良的7.5或8F熱稀釋肺動脈導(dǎo)管作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測。 該導(dǎo)管的主要特點是含有光學(xué)纖維，能將光線傳至血流，也能將來自血流的光線傳出。光源由三個二極管組成，通過其中一根光纖可發(fā)射出三種不同波長的紅光可變光束，這種光被血流血紅蛋白成分吸收、折射，并從第二根光纖反射到光源探測器上，然后轉(zhuǎn)換成電信號，輸送到資料處理機上。所計算出的血氧飽和度是5秒內(nèi)的平均值，每1~2秒測量一次60第60頁/共94頁漂浮導(dǎo)管的進展連續(xù)測定CO：美國Baxter公司生產(chǎn)的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測儀，連接其專用的美國Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-GanzCCO/Svo2導(dǎo)管。其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計算出心輸出量。優(yōu)點：每隔30-60秒自動測量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點。

61第61頁/共94頁5.組織灌注的評估通過對皮膚、溫度、尿量、酸中毒、胃粘膜內(nèi)PH值的改變等監(jiān)測進行62第62頁/共94頁循環(huán)與心臟功能支持

對于所有的循環(huán)功能不全的患者，治療的目的是在糾正基礎(chǔ)病的同時(如外科止血或消除感染)，盡早恢復(fù)向組織輸送氧。循環(huán)支持的幾個決定因素：前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷，以及心率。其措施包括呼吸支持、心臟負(fù)荷控制、血容量補充或控制、血管活性藥物及正性肌力藥物、心輸出量管理（如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)）等。63第63頁/共94頁呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護

64第64頁/共94頁1.臨床癥狀體征與呼吸功能基本參數(shù)監(jiān)測呼吸相關(guān)臨床癥狀體征呼吸頻率和深度呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸波形及呼吸功監(jiān)測肺功能監(jiān)測彌散功能監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓65第65頁/共94頁2.血氣分析氧分壓(PO2)：血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力；正常值80-100mmHg。血氧飽和度(SO2)：血紅蛋白實際結(jié)合氧量(氧含量)與應(yīng)結(jié)合氧量(氧容量)之比；正常值95-100%。氧含量：血液實際結(jié)合的氧量；等于1.34×血紅蛋白量×氧飽和度66第66頁/共94頁二氧化碳分壓(PCO2)：血漿中溶解的二氧化碳產(chǎn)生的壓力；正常值35-45mmHg。酸堿度(PH值)：溶液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對數(shù)；正常值7.35-7.45。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)，當(dāng)PaO2/FiO2＜300mmHg時，為急性呼吸衰竭。

67第67頁/共94頁碳酸氫離子(HCO3-)：每毫升血漿中含有的HCO3-濃度，即為實際碳酸氫鹽(AB)；正常值24±2mmol/L。受呼吸性、代謝性因素影響。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)：正常值25±3mmol/L；反映代謝性因素。68第68頁/共94頁緩沖堿(BB)：血液中起緩沖作用的全部堿量；正常值45-55mmol/L。堿剩余(BE)：正常值±3mmol/L；測定代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)：受代謝性、呼吸性兩方面影響；正常值22-31mmol/L。69第69頁/共94頁3.胸部影像學(xué)檢查胸部X線超聲波檢查胸部CT70第70頁/共94頁呼吸功能支持與氣道管理

氣道管理：開放和暢通呼吸道、祛除氣道分泌物和異物、氣道濕化氧氣療法：PaO2保持在≥8Kpa或者血氧飽和度≥90％無創(chuàng)呼吸支持：持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)71第71頁/共94頁機械通氣支持：緊急氣管插管機械通氣：在積極的氧氣療法前提下，仍存在低氧血癥(PaO2<8kPa或SaO2<90％)、存在高碳酸血癥甚至意識不清、由于神經(jīng)肌肉疾患導(dǎo)致肺活量下降等。通氣模式：容量控制通氣方式、壓力控制通氣方式通氣策略：潮氣量、呼吸頻率、呼氣末正壓、吸呼氣時間比72第72頁/共94頁撤機的指征患者氧合良好，在吸氧濃度<0.6的情況下，PaO2>8kPa；能維持CO2分壓在正常范圍內(nèi)；可滿足斷開呼吸機后的呼吸功耗；神志清楚，反應(yīng)良好。撤機方法包括嚴(yán)密監(jiān)護患者病情下，逐漸增加患者自主呼吸的時間或逐漸降低通氣支持的水平。73第73頁/共94頁腎功能監(jiān)護

尿量：監(jiān)測腎功能最基本、直接的指標(biāo)，通常記錄每小時及24小時尿量尿液常規(guī)檢查：尿比重＞1.020提示腎灌注不足，為腎前性腎功能衰竭；比重＜1.010的低比重尿則為腎性腎功能衰竭。血、尿腎臟生化學(xué)監(jiān)測：評價腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能。74第74頁/共94頁腎臟支持

評估和糾正呼吸或循環(huán)障礙；處理腎臟功能不全引起的任何威脅生命的情況；排除尿道梗阻；確定病因和明確腎功能不全的原因，并立即開始治療；了解用藥史，適當(dāng)更改醫(yī)囑；有適應(yīng)證的患者應(yīng)及早使用腎臟替代療法。75第75頁/共94頁腎臟替代療法無法控制的高血鉀癥；對利尿劑無反應(yīng)的嚴(yán)重水鈉潴留；嚴(yán)重的尿毒癥；嚴(yán)重酸中毒。76第76頁/共94頁第77頁/共94頁肝功能監(jiān)護

血清膽紅素：評估肝臟排泄功能。血清白蛋白：評估肝臟合成功能。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：評估肝實質(zhì)細(xì)胞有否損傷。凝血酶原時間（PT）：評估肝臟合成功能。凝血酶原時間和凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ有關(guān)，而這些因子也均在肝臟合成。特別是Ⅶ因子，是肝臟合成的半衰期短的凝血因子，半衰期4～6h，是肝功能受損時最早減少的凝血因子。78第78頁/共94頁胃腸道功能的監(jiān)護

危重患者出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍的比例較高不能進食者，除給予全腸道外營養(yǎng)外，盡早予腸道內(nèi)營養(yǎng)79第79頁/共94頁腦功能的監(jiān)護

重癥監(jiān)護治療的目的是通過保證正常的動脈血氧含量及維持腦灌注壓在70mmHg以上，以免產(chǎn)生繼發(fā)性損害，并使大腦獲得最佳的氧合。Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測，頸靜脈球部氧飽和度、腦組織氧合壓監(jiān)測，腦多普勒超聲，腦電圖。80第80頁/共94頁神經(jīng)系統(tǒng)重癥監(jiān)護治療應(yīng)保護氣道通暢，常用的措施是氣管內(nèi)插管或氣管切開，必要時用機械通氣維持正常的氣體交換?？刂骑B內(nèi)壓和腦灌注壓抗驚厥治療等81凝血功能的監(jiān)護

對臨床上出現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微循環(huán)栓塞的癥狀和體征，如廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或伴有早期的不明原因的肺、腎、腦等臟器功能不全；抗凝治療有效等情況，要注意是否有DIC的可能。82第82頁/共94頁營養(yǎng)檢測和支持危重癥患者營養(yǎng)支持目的在于供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥患者營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。83第83頁/共94頁GeneralPrinciplesofCriticalCare84第84頁/共94頁EarlyIdentificationofProblemsCriticallyillpatientsareathighriskfordevelopingcomplicationsICUpractitionermustremainalerttoearlymanifestationsoforgansystemdysfunction,complicationsoftherapy,potentialdruginteractions,andotherpremonitorydataEarlyidentifyingandactingonnewproblemsdemandsfrequentandregularreviewofallinformationavailable

85第85頁/共94頁86第86頁/共94頁87第87頁/共94頁EffectiveUseoftheProblem-