急性冠脈綜合癥的治療

急性冠脈綜合癥的治療第1頁/共32頁急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死無ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI第2頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS診斷1.癥狀典型不典型2.心電圖動態(tài)變化更有意義3.心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB第3頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS第4頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS治療1.抗缺血藥物2.抗血小板治療3.抗凝治療4.調(diào)脂治療5.血運重建（介入治療）第5頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS1.抗缺血藥物⑴硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸異山梨酯監(jiān)測血壓⑵β受體阻滯劑阿替洛爾倍他樂克美托洛爾緩釋片

監(jiān)測心率⑶鈣離子拮抗劑地爾硫卓監(jiān)測心率、血壓2012年指南指出短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活禁用于NSTE-ACS第6頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS2.抗血小板治療⑴阿司匹林

75-100mg/d

不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷TXA2的合成。⑵氯吡格雷

ADP受體拮抗劑

泰嘉（25mg/#）波利維（75mg/#）？（3）奧扎格雷納

80mgbidorqd？第7頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS3.抗凝治療

低分子肝素根據(jù)患者情況bidqd※2012年指南查出凝血時間血常規(guī)及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥第8頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS4.調(diào)脂治療他汀類調(diào)脂藥物（辛伐他汀阿托伐他?。┘毙云趹?yīng)用可促進內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO遠(yuǎn)期有抗炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L最佳1.82mmol/L第9頁/共32頁非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征

NSTE-ACS5.血運重建（介入治療）目前主張72小時內(nèi)冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)或CABG，但？時間是最佳時間尚無定論第10頁/共32頁急性心肌梗死ST抬高型心肌梗死非ST抬高型心肌梗死第11頁/共32頁AMI治療挽救瀕死心肌☆再灌注治療☆防止再梗死抗栓治療降低心臟負(fù)荷硝酸酯類、β-受體阻滯劑減少心肌氧耗β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu)ACEI&ARB&醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊他汀類藥物第12頁/共32頁AMI緊急處置持續(xù)心電、血壓監(jiān)測絕對臥床建立靜脈通道充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（安定罌粟堿杜冷丁嗎啡）吸氧阿司匹林和氯吡格雷均300mg嚼服他汀類調(diào)脂藥物（阿托伐他汀60mg）口服第13頁/共32頁STEMI治療☆再灌注治療☆1.溶栓治療（藥物）6小時2.介入治療（機械）6小時最佳12小時

如何選擇治療方法核心問題第14頁/共32頁STEMI治療☆再灌注治療☆

心血管疾病防治指南和共識2010

溶栓的獲益取決于溶栓的時間，對于發(fā)病3小時以內(nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近。實施溶栓應(yīng)做到進門-進針時間（D2N）小于30min。對于發(fā)病大于3小時的患者，溶栓的獲益與直接PCI比較獲益明顯下降。第15頁/共32頁STEMI治療☆再灌注治療☆

心血管疾病防治指南和共識2010

如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對延誤時間（D2B-D2N）時間能在1小時以內(nèi)，直接PCI是最佳選擇。第16頁/共32頁溶栓治療適應(yīng)證I類適應(yīng)證

兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12h，年齡<75歲。IIa類適應(yīng)證

ST段抬高，年齡>75歲。IIb類適應(yīng)證

a.

ST段抬高，發(fā)病時間12~24h，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高

b.高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHgIII類適應(yīng)證

ST段抬高，起病時間>24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不主張溶栓

第17頁/共32頁溶栓治療禁忌癥禁忌癥1.任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動脈夾層；5.入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2~3）,已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10min）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；11.活動性消化性潰瘍12.慢性嚴(yán)重高血壓第18頁/共32頁尿激酶(urokinase)

1.常規(guī)給藥方法：50萬單位靜推20分鐘

100萬單位30分鐘內(nèi)靜滴。2.加速給藥治療：UK300萬U,即150萬U靜推,繼以2萬U/kg30min內(nèi)滴入后再給50萬U。3.歐洲使用：用2次，每次100萬單位靜脈滴入，間隔1小時。第19頁/共32頁不良反應(yīng)出血

1.交待病情患者家屬簽字

2.出凝血時間第20頁/共32頁常規(guī)藥物治療1.阿司匹林首劑300mg以后100mg（終身）2.氯吡格雷首劑300mg以后75mg（？年）3.他汀類調(diào)脂藥物4.其他與不穩(wěn)定型心絞痛治療類似第21頁/共32頁PCI治療1.如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對延誤時間（D2B-D2N）時間能在1小時以內(nèi)，直接PCI是最佳選擇，不要就地溶栓。2.特別對于發(fā)病大于3小時，年齡大于75歲，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，PCI獲益明顯。3.發(fā)病大于12小時，擇期PCI（1周至10天左右）第22頁/共32頁DSA第23頁/共32頁冠狀動脈穿刺點選擇第24頁/共32頁球囊擴張及支架第25頁/共32頁球囊擴張及支架第26頁/共32頁支架術(shù)前術(shù)后對比第27頁/共32頁支架術(shù)前術(shù)后對比第28頁/共32頁費用造影器械1萬5左右1個支架1萬2術(shù)后長期服用抗血小板藥物第29頁/共32頁冠狀動脈旁路移植術(shù)非常嚴(yán)重病變介入治療無法解決