急性有機磷農(nóng)藥中毒1

急性有機磷農(nóng)藥中毒1第1頁/共37頁了解歷史德國化學(xué)家格哈德施拉德博士于1936年成功地研制出毒性很高的有機磷化合物“塔崩”。由于意外事故，研究者中毒而出現(xiàn)一系列膽堿能危象。這才意識到塔崩對人體有巨大的毒性。此時化學(xué)戰(zhàn)正處于盛行時期。塔崩很快用于軍事戰(zhàn)爭并發(fā)揮了巨大的作用。所以在戰(zhàn)爭中使用過的殺蟲劑便成了軍用毒劑。由于塔崩在軍事上的特殊用途，研究人員開始深入地研究塔崩的結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上相繼合成了一系列神經(jīng)性毒劑。第2頁/共37頁概述

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

第3頁/共37頁按其毒性程度分類（LD50）：

劇毒：對硫磷（1605）

內(nèi)吸磷（1059）

甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏

中毒：樂果、敵百蟲低毒：馬拉硫磷。毒物種類有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。AB第4頁/共37頁第5頁/共37頁毒物的體內(nèi)過程毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高第6頁/共37頁中毒機制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。

水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

第7頁/共37頁臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌痙攣，括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，

肺部濕啰音

2.胸悶，氣短,呼吸困難，瞳孔縮小，

惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

第8頁/共37頁臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。第9頁/共37頁臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。第10頁/共37頁急性中毒的分級：1

輕度中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)為主。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。2中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌顫，步態(tài)不穩(wěn)。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

3重度中毒：昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。第11頁/共37頁2．遲發(fā)性神經(jīng)病急性中毒癥狀消失后2～3周，出現(xiàn)主要累及肢體遠端的周圍感覺和運動障礙。下肢重于上肢，發(fā)病與ChE抑制無關(guān)，與抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)。第12頁/共37頁3．中間綜合癥：

發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死。第13頁/共37頁4．局部損害：

過敏性皮炎，局部刺激癥狀第14頁/共37頁其他表現(xiàn)中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。第15頁/共37頁實驗室檢查1.全血膽堿酯酶測定是診斷有機磷中毒并判斷中毒程度的重要指標(biāo)，一般膽堿酯酶活性降至正常人均值70%以下有意義。2.尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定可作為毒物接觸的標(biāo)志。3.血、胃內(nèi)容物和大便中的有機磷檢測。第16頁/共37頁中毒救治1.清洗：①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。第17頁/共37頁中毒救治③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。體位：頭低腳高左側(cè)位；用清水洗可導(dǎo)致低血鉀的發(fā)生，誘發(fā)中間綜合癥的發(fā)生。洗胃液按規(guī)定配置，必要時用溫開水加口服補液鹽反復(fù)洗胃，以防洗胃后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。第18頁/共37頁2.解毒治療(1)抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化。阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。第19頁/共37頁③阿托品與長托寧的區(qū)別：使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢第20頁/共37頁解毒治療(2)膽堿脂酶復(fù)能劑——氯磷定為碘甲烷鹽，含有一個肟基，略溶于水，作用迅速，靜注后數(shù)分鐘可出現(xiàn)效果，后在肝臟分解，從腎排泄，作用僅維持l.5h給藥途徑：可采取靜注或肌注。靜注給藥快，但排泄亦快，不能維持較長時間的有效血濃度；肌注給藥3—5min便可產(chǎn)生明顯作用，一般情況下以肌注為宜。當(dāng)病人呼吸循環(huán)衰竭時，宜采取靜注給藥，但不宜靜滴給藥，因不能達到有效的血藥濃度。靜滴只宜在首先肌注或靜注給藥達到血藥濃度后采用。第21頁/共37頁解毒治療(2)膽堿脂酶復(fù)能劑——氯磷定配伍：本藥與抗膽堿藥配伍用，才能收到標(biāo)本兼治，較全面地對抗中毒癥狀。該藥在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有毒的氯化物，故忌與堿性藥物配伍應(yīng)用。第22頁/共37頁綜合對癥治療：中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主第23頁/共37頁急性有機磷中毒治療總結(jié)清除未進入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮膚、頭發(fā)，輕瀉劑的使用等。即解毒，阻止或減輕毒物對機體的損害或毒性作用。如特異性或和非特異性解毒劑。清：解：第24頁/共37頁急性有機磷中毒治療總結(jié)即加速對進入血液中的毒物及其代謝產(chǎn)物的排瀉。如利尿、血液透析、血漿置換等。維持機體的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持重要生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等)排：維：第25頁/共37頁病史

王會銀，男性，40歲，因“呼吸費力、神志不清一天“，于8-1-19：30收住EICU，入院診斷：急性有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）中毒。入院時患者T36.6P80次/minR25次/minBP115/61，SPO2：100%。神志昏迷，瞳孔對稱約2.0cm，對光反射靈敏，刺痛無反應(yīng)。呼吸較費力，予經(jīng)口氣管導(dǎo)管內(nèi)5L/min給氧，ET距離23cm。腹軟，全身皮膚干燥，無肌束震顫及流涎現(xiàn)象。留置尿管暢，尿色清?；颊邏函徳u分11分，墜落/跌倒評分2分。既往有“胃病”10年，無規(guī)范治療，無食物、藥物過敏史。第26頁/共37頁護理問題1急性意識障礙（昏迷）與有機磷農(nóng)藥對中樞神經(jīng)的毒性作用有關(guān)l4有發(fā)生營養(yǎng)低于機體需要量的危險與病人不能進食及消耗增加有關(guān)5有皮膚黏膜完整性受損的危險與軀體移動障礙.昏迷有關(guān)2不能維持自主呼吸與有機磷農(nóng)藥對呼吸中樞的抑制有關(guān)3清理呼吸道無效與人工氣道.氣道分泌物增多有關(guān)6有感染的危險與機械通氣.吸痰有關(guān)第27頁/共37頁護理措施（一）1.病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重，給予心電監(jiān)護，動態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機械輔助通氣。3.觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機磷中毒的特征之一。4.注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。第28頁/共37頁阿托品化和阿托品中毒阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速，甚至有室顫發(fā)生第29頁/共37頁護理措施（二）5.密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補充阿托品，迅速達到阿托品化。6.留置導(dǎo)尿，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強會陰護理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。第30頁/共37頁護理措施（三）7.做好生活護理并預(yù)防感染：對昏迷病人要作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背。吸痰時要注意吸痰管一次性使用，避免交叉感染。8.加強心理護理：有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護人員應(yīng)針對服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。第31頁/共37頁護理措施（四）9.加強對中間綜合征的護理中間綜合征是以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌肉、四肢肌肉和呼吸肌力減退或麻痹為特征的一組綜合征。以肌無力、呼吸衰渴為突出病變。中間綜合征一旦發(fā)生,應(yīng)及時行人工輔助通氣,呼吸機維持呼吸。以及使用阿托品、氯磷定,納洛酮等治療。機械通氣是目前國內(nèi)外唯一有效的急救治療措施,有效給氧是救治成功的關(guān)鍵。第32頁/共37頁健康指導(dǎo)（一）1.普及預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識，向生產(chǎn)者、使用者特別是農(nóng)民要廣泛宣傳使用時的注意事項如噴灑時應(yīng)遵守操作規(guī)程，加強個人防護，穿長袖衣褲和鞋襪，戴口罩、帽子及手套，完工后用堿水或肥皂洗凈手和臉，方能進食，污染衣物要及時洗凈。農(nóng)藥盛具要專用，嚴禁裝食品、牲口飼料等。第33頁/共37頁健康指導(dǎo)(二)2.

患者出院后，仍