急性特重型顱腦損傷患者護(hù)理

急性特重型顱腦損傷患者護(hù)理第1頁(yè)/共54頁(yè)實(shí)例第2頁(yè)/共54頁(yè)概述我科于2004年1月～2007年12月共收治重型顱腦損傷患者1927例，通過(guò)我們嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、迅速及時(shí)掌握病情變化，不失時(shí)機(jī)的配合醫(yī)生，予以處理、搶救。在減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率方面取得了良好的效果。第3頁(yè)/共54頁(yè)按GCS評(píng)分分類其中GCS5分患者，恢復(fù)良好和中殘310例(41.8％)，死亡369例(49.8％)；GCS4分患者，恢復(fù)良好和中殘221例(28.5％)，死亡534例(68.8％)；GCS3分患者，恢復(fù)良好和中殘82例(20.0％)，死亡298例(72.7％)。第4頁(yè)/共54頁(yè)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后恢復(fù)良好316例(16.40％)，中殘205例(10.64％)，重殘295例(15.3l％)，植物生存38例(1.97％)，死亡l073例(55.68％)。第5頁(yè)/共54頁(yè)加強(qiáng)全面和必要的監(jiān)測(cè)入院早期，病情危重且隨時(shí)可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對(duì)特重型顱腦損傷患者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測(cè)，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。第6頁(yè)/共54頁(yè)生命體征的觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第7頁(yè)/共54頁(yè)意識(shí)的觀察強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過(guò)程；在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。第8頁(yè)/共54頁(yè)瞳孔的觀察強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第9頁(yè)/共54頁(yè)管道的護(hù)理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。第10頁(yè)/共54頁(yè)腦室引流管的護(hù)理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動(dòng)引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第11頁(yè)/共54頁(yè)腦室引流管第12頁(yè)/共54頁(yè)抗返流引流尿袋第13頁(yè)/共54頁(yè)氣管切開(kāi)的護(hù)理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開(kāi)，并長(zhǎng)期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。本組行氣管切開(kāi)1449例,發(fā)生率為75.2%

。及時(shí)行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對(duì)維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第14頁(yè)/共54頁(yè)氣管切開(kāi)的護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。第15頁(yè)/共54頁(yè)氣管切開(kāi)的護(hù)理保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每次不超過(guò)15秒，吸痰后聽(tīng)診肺部評(píng)價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。第16頁(yè)/共54頁(yè)氣切護(hù)理第17頁(yè)/共54頁(yè)預(yù)防肺部感染的護(hù)理經(jīng)常肺部聽(tīng)診、評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰；氣道切開(kāi)者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸痰時(shí)間<15S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。第18頁(yè)/共54頁(yè)排痰機(jī)第19頁(yè)/共54頁(yè)應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無(wú)出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù)胃黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時(shí)預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。本組由于防治措施得當(dāng)，發(fā)生率僅為26.7％，無(wú)因消化道出血而死亡病例。第20頁(yè)/共54頁(yè)亞低溫治療的護(hù)理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。本組控制在32-34℃。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時(shí)升高1℃，持續(xù)12小時(shí)左右。嚴(yán)密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。第21頁(yè)/共54頁(yè)亞低溫機(jī)及冰毯第22頁(yè)/共54頁(yè)褥瘡護(hù)理貼第23頁(yè)/共54頁(yè)高壓氧治療的護(hù)理通常使用的是1個(gè)大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。合理安排治療時(shí)間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情允許；平車運(yùn)送，注意體位：患者用枕頭墊高頭部15～200；去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開(kāi)、昏迷患者加強(qiáng)病情觀察，作好吸痰準(zhǔn)備，備齊急救藥品、物品。第24頁(yè)/共54頁(yè)高壓氧艙第25頁(yè)/共54頁(yè)總結(jié)總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點(diǎn)。因此在救治過(guò)程中，觀察病情既要觀察整體，又要注意重點(diǎn)，隨時(shí)保持跟醫(yī)師診療方案上的協(xié)作，在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì)致并做好記錄。嚴(yán)密細(xì)致及時(shí)地觀察病情變化、全方面的精心護(hù)理、高度的責(zé)任心是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。第26頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)外科診治新進(jìn)展第27頁(yè)/共54頁(yè)3.0T磁共振

突出性能：腦功能成像第28頁(yè)/共54頁(yè)右頂葉海綿狀血管瘤3.0TMRI彌散張量傳導(dǎo)束顯像（DTI）第29頁(yè)/共54頁(yè)3.0TMRIDTI+平掃圖像融合第30頁(yè)/共54頁(yè)接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng)第31頁(yè)/共54頁(yè)STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡第32頁(yè)/共54頁(yè)牛津肌電/誘發(fā)電監(jiān)測(cè)儀

（NHK30-MedelecSynergy）第33頁(yè)/共54頁(yè)LEKSELL立體定向儀第34頁(yè)/共54頁(yè)帕金森深部電極植入術(shù)開(kāi)機(jī)前楊某DBS開(kāi)機(jī)前.MOV第35頁(yè)/共54頁(yè)帕金森深部電極植入術(shù)開(kāi)機(jī)后楊某DBS開(kāi)機(jī)后.MOV第36頁(yè)/共54頁(yè)新設(shè)備功能簡(jiǎn)介術(shù)前3.0T磁共振可以提高神經(jīng)外科的診斷水平;接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng)使神經(jīng)腫瘤全切率大幅度提高，術(shù)中出血量大大減少;以STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)新領(lǐng)域:主要治療腦積水/蛛網(wǎng)膜囊腫/腦室內(nèi)出血牛津肌電/誘發(fā)電監(jiān)測(cè)儀是功能區(qū)腫瘤/聽(tīng)神經(jīng)瘤保留神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能缺失的有利武器;LEKSELL立體定向儀是功能神經(jīng)外科的必備武器;帕金森DBS/靶點(diǎn)毀損/活檢/第37頁(yè)/共54頁(yè)LEICAM525OH4

熒光血管造影顯微鏡第38頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)外科影像工作站第39頁(yè)/共54頁(yè)新設(shè)備及新工作平臺(tái)新設(shè)備——世界頂級(jí)神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡LeicaM525OH4熒光造影顯微鏡，其融入術(shù)中血管熒光造影、兼容雙圖像系統(tǒng)在內(nèi)的新功能，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上實(shí)質(zhì)性的飛躍。

*我院成為全國(guó)第5家，西南地區(qū)第2家擁有該種世界最先進(jìn)手術(shù)顯微鏡的醫(yī)院。新工作平臺(tái)——神經(jīng)外科影像工作站；*據(jù)了解神經(jīng)外科?？茡碛蟹派淇仆接跋窆ぷ髡?在國(guó)內(nèi)尚屬首家。第40頁(yè)/共54頁(yè)術(shù)中血管熒光造影的應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要目的是在完全夾閉動(dòng)脈瘤頸的同時(shí)，保持載瘤動(dòng)脈及其分支血管通暢。然而術(shù)者僅憑借顯微鏡進(jìn)行觀察，很難避免載瘤動(dòng)脈及其分支血管的誤夾和動(dòng)脈瘤頸殘留等問(wèn)題的發(fā)生。目前，術(shù)中血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中DSA，由于其操作復(fù)雜，需要進(jìn)行放射線防護(hù)，費(fèi)用昂貴，具備有風(fēng)險(xiǎn)性，設(shè)備和技術(shù)要求高等原因，難以廣泛開(kāi)展。

第41頁(yè)/共54頁(yè)術(shù)中血管熒光造影的應(yīng)用術(shù)中熒光血管造影功能在于：能清楚地顯示載瘤血管及動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤夾閉后可通過(guò)觀察動(dòng)脈瘤體內(nèi)有否造影劑充盈來(lái)判斷動(dòng)脈瘤頸夾閉是否完全，幫助及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置；觀察動(dòng)脈瘤夾閉后正常血管的血流情況，避免動(dòng)脈瘤夾閉所致正常血管狹窄或阻斷。

第42頁(yè)/共54頁(yè)術(shù)中吲哚氰綠造影應(yīng)用——病例1第43頁(yè)/共54頁(yè)術(shù)中顯微鏡錄像第44頁(yè)/共54頁(yè)夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)中造影對(duì)比圖像臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤體顯影夾閉前頸內(nèi)動(dòng)脈顯影夾閉動(dòng)脈瘤頸臨時(shí)阻斷夾開(kāi)放后頸內(nèi)動(dòng)脈顯影夾閉后動(dòng)脈瘤無(wú)顯影后交通動(dòng)脈瘤體第45頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)外科影像工作站及

術(shù)中吲哚氰綠造影的應(yīng)用第46頁(yè)/共54頁(yè)巨大腦膜瘤MRI第47頁(yè)/共54頁(yè)放射科提供的三維重建圖片第48頁(yè)/共54頁(yè)神外醫(yī)生與放射科醫(yī)生交流后

放射科提供的三維重建圖片第49頁(yè)/共54頁(yè)根據(jù)臨床需要

神外在影像工作站自行制作的圖片第50頁(yè)