急性胰腺炎優(yōu)質(zhì)課程

急性胰腺炎優(yōu)質(zhì)課程第1頁/共41頁教學(xué)要求一、掌握內(nèi)容：定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療要點(diǎn)、預(yù)防二、熟悉內(nèi)容：鑒別診斷、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查三、了解內(nèi)容：發(fā)病機(jī)制、新進(jìn)展第2頁/共41頁急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率顯著增多重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個急性胰腺炎的10~20%病情復(fù)雜而嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40~70%本病的死亡率已降至12%左右

概述

概述

定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第3頁/共41頁定義各種原因引起的胰酶在胰腺內(nèi)被激活繼而發(fā)生胰腺自身消化化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)

概述定義

病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第4頁/共41頁膽道疾病：結(jié)石、感染、蛔蟲酒精：大量飲酒和暴飲暴食臨床最常見的病因

概述定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防共同通道學(xué)說第5頁/共41頁臨床其他的病因胰管梗阻：結(jié)石、炎癥、腫瘤手術(shù)和創(chuàng)傷：外傷、ERCP內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥高鈣血癥感染藥物

概述定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第6頁/共41頁臨床少見的病因穿透性十二指腸球后潰瘍臨近乳頭的十二指腸息室炎器官移植遺傳因素特發(fā)性

概述定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第7頁/共41頁正常胰腺的自身防御機(jī)制

概述定義

病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等2）無活性的酶前體或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等胰液入十二指腸激活胰蛋白酶原胰蛋白酶其他酶原活化消化食物胰蛋白酶抑制劑進(jìn)食第8頁/共41頁急性胰腺時防御機(jī)制破壞

概述定義

病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防各種病因破壞胰腺的自身防御機(jī)制酶原在胰腺內(nèi)被激活磷脂酶A激肽釋放酶胰實(shí)質(zhì)壞死脂肪組織壞死出血和血栓形成水腫、休克脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化彈性蛋白酶第9頁/共41頁研究進(jìn)展炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子氧自由基血小板活化因子一氧化氮（NO)

概述定義

病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第10頁/共41頁病理水腫型：-胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及部分或整個胰腺，少量脂肪壞死。-間質(zhì)水腫、充血，散在點(diǎn)狀脂肪壞死，無明顯胰腺實(shí)質(zhì)壞死和出血。出血壞死型-紅褐色或灰褐色，新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，較大范圍脂肪壞死、鈣化斑。-可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管。-胰液外溢，血管損害化學(xué)性胸腹水、心包積液繼發(fā)感染

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第11頁/共41頁臨床表現(xiàn)

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第12頁/共41頁誘因：突然起病，常在飲酒和飽餐后發(fā)生

性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性可有陣發(fā)性加劇部位：多在中上腹，可全腹放射：可向腰背部呈帶狀放射體位:取彎腰抱膝位可減輕疼痛進(jìn)食可加劇

,嘔吐和一般胃腸解痙藥緩解不緩解首發(fā)癥狀：腹痛

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第13頁/共41頁癥狀

概述定義

病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱：中度，持續(xù)3-5天水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：嘔吐代堿、脫水低血壓或休克。第14頁/共41頁體征

輕型：上腹壓痛；可有腹脹、腸鳴音減少；無肌緊張、反跳痛。重型：腹膜刺激征；麻痹腸梗阻，腸鳴音弱或消失；腹水征；Grey-Turner征、Cullen征

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第15頁/共41頁局部并發(fā)癥胰腺膿腫：2-3周假性囊腫：3-4周全身并發(fā)癥消化道出血敗血癥及真菌感染多臟器功能衰竭：ARF、ARDS、心衰、肝功能衰竭、胰性腦病、DIC慢性胰腺炎、糖尿病并發(fā)癥

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征

并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第16頁/共41頁血、尿淀粉酶白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶肌肝清除率比值血清脂肪酶血清正鐵白蛋白血生化：血糖、血鈣、AST和LDH

、膽紅素、血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y）實(shí)驗(yàn)室檢查

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第17頁/共41頁影像學(xué)檢查腹部B超腹部CT（增強(qiáng)）：對鑒別水腫型和出血壞死型有較大價(jià)值腹部X線檢查

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第18頁/共41頁診斷

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第19頁/共41頁劇烈而持續(xù)的上腹疼痛，惡心、嘔吐，發(fā)熱，伴有上腹部壓痛，無肌緊張。血、尿淀粉酶升高B超、CT排除其他急腹癥水腫型（輕癥）

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第20頁/共41頁重癥急性胰腺炎

具備AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分>3APACHE-II評分>8CT分級D、E

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第21頁/共41頁消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死鑒別診斷

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷

鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防第22頁/共41頁治療

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第23頁/共41頁經(jīng)一般治療3～5天可治愈：禁食：胃腸減壓：靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、能量止痛治療：抗生素抑酸治療：輕癥胰腺炎（MAP)

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第24頁/共41頁治療：重癥胰腺炎(SAP)SAP治療觀念的變革內(nèi)科綜合治療已成共識過去強(qiáng)調(diào)的早期手術(shù)治療：對胰腺壞死合并感染時“個體化治療方案”

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第25頁/共41頁治療：重癥胰腺炎(SAP)

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防監(jiān)護(hù)：血壓、尿量，電解質(zhì)、血氧。ICU呼吸支持

抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)注意膠體的補(bǔ)充（白蛋白、血漿等）糾正低鈣。

第26頁/共41頁治療：重癥胰腺炎(SAP)

營養(yǎng)支持：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸粘膜萎縮腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）盡早TPN過渡到→EN，增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第27頁/共41頁

治療：重癥胰腺炎(SAP)抗生素:選擇能通過血-胰屏障的抗生素:

脂溶性高、分子小、穿透力強(qiáng)對腸道移位細(xì)菌敏感的抗生素亞胺培南、喹諾酮類、三代頭孢甲硝唑抗厭氧菌）首選喹諾酮類＋甲硝唑、亞胺培南

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第28頁/共41頁治療：重癥胰腺炎(SAP)抑制或降低胰液分泌生長抑素：抑制胰酶合成和分泌、降低oddi括約肌痙攣、抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放八肽（合成）十四肽（天然抑酸劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2R拮抗劑、PPI（洛賽克）抑制胰酶活性

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第29頁/共41頁內(nèi)鏡治療的基本技術(shù)：ERCP

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防正常12指腸乳頭正常ERCP圖像第30頁/共41頁內(nèi)鏡治療：oddi括約肌切開術(shù)(EST)

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防正常12指腸乳頭ESTEST取石第31頁/共41頁內(nèi)鏡治療：網(wǎng)藍(lán)取石

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第32頁/共41頁內(nèi)鏡治療：網(wǎng)藍(lán)取石

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第33頁/共41頁ENBD治療急性化膿性膽管炎

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第34頁/共41頁中醫(yī)中藥：良好腹腔灌洗：早期有效

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第35頁/共41頁外科治療

診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無效并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時

概述定義

病因

發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷鑒別診斷

治療預(yù)后預(yù)防第36