急性非靜脈性上消化道出血診治

急性非靜脈性上消化道出血診治第1頁/共39頁定義

ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為19.4~57/10萬,病死率為8.6%。第2頁/共39頁診斷一、癥狀及體征現(xiàn)嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭征象：頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等血便第3頁/共39頁診斷二、內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶第4頁/共39頁診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物和食物引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第5頁/共39頁病因診斷胃潰瘍急性胃粘膜病變上消化道腫瘤第6頁/共39頁病因診斷Mallory-Weiss綜合征Dieulafoy病膽道出血第7頁/共39頁病因診斷某些全身性疾病感染肝腎功能障礙凝血功能障礙結(jié)締組織病第8頁/共39頁內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行。有循環(huán)衰竭者，迅速糾正循環(huán)衰竭后進行。應(yīng)仔細檢容易遺漏病變的區(qū)域第9頁/共39頁失血量的判斷血容量的減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變休克指數(shù)（心率/收縮壓）皮膚粘膜色澤、神志、尿量、中心靜脈壓第10頁/共39頁活動性出血的判斷出血停止癥狀改善，心率及血壓穩(wěn)定，尿量足（>0.5ml/kg/h）第11頁/共39頁活動性出血的判斷嘔血、黑便次數(shù)增多，排暗紅色血便，腸鳴音活躍。經(jīng)過快速補液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或暫時穩(wěn)定后又再次惡化，中心靜脈壓仍有波動。RBC、HB、HCT繼續(xù)下降，REC持續(xù)升高補液和尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次升高。胃管抽出較多新鮮血。第12頁/共39頁再出血率和死亡率判斷第13頁/共39頁第14頁/共39頁內(nèi)鏡Forrest分級圖a-kForrest分級分別為Ⅰa：噴射狀出血（動脈性）；Ⅰb：活動性滲血（靜脈性或微小動脈性）Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊;Ⅱc:黑色基底;III級：基底潔凈.推薦對于Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。第15頁/共39頁第16頁/共39頁治療快速建立靜脈通道先晶體液后膠體液必要時輸血第17頁/共39頁輸血指征收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg無組織缺氧，無冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目標HB70-90g/L）心率增快（>120bpm)對于合并心腦血管疾病或老年，輸血目標可適當提高第18頁/共39頁血容量補足的征象意識恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為紅潤、溫暖肛溫與皮溫差減少（<1°）脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心靜脈壓改善第19頁/共39頁止血措施內(nèi)鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術(shù)治療第20頁/共39頁內(nèi)鏡檢查檢不常規(guī)使用促胃動力藥物

大量出血患者，紅霉素250mg靜脈滴注，促排空，改善視野內(nèi)鏡檢查前可應(yīng)用PPI治療

第21頁/共39頁內(nèi)鏡止血推薦Forrest分級Ia~IIb首選，起效迅速、療效確切第22頁/共39頁內(nèi)鏡治療方法注射治療熱凝治療物理治療（止血夾）第23頁/共39頁注射治療：簡便易行，不單獨使用1:10000腎上腺素氯化鈉溶液高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE)第24頁/共39頁熱凝治療：效果可靠高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)，熱探頭、微波等第25頁/共39頁內(nèi)鏡治療：止血夾第26頁/共39頁常規(guī)止血方法難以控制的出血噴劑HemosprayOTSC吻合系統(tǒng)第27頁/共39頁常規(guī)復(fù)查胃鏡：不推薦在首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血或血管頭并行適當治療16-24h后所做的胃鏡第28頁/共39頁再出血患者

常規(guī)推薦

第二次內(nèi)鏡治療第29頁/共39頁藥物治療PPI優(yōu)于H2RA，不推薦使用H2RA不推薦常規(guī)使用生長抑素或奧曲肽內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPI第30頁/共39頁PPI應(yīng)用策略高?；颊邇?nèi)鏡治療后，大劑量PPI（808方案）可降低再出血率

埃索美拉唑80mgiv+8mg/h維持72h低?；颊卟捎贸Ｒ?guī)劑量PPI

實用性強，適合基層醫(yī)院開展第31頁/共39頁止血藥物不推薦作為一線用藥沒有凝血功能障礙的患者避免濫用第32頁/共39頁非內(nèi)鏡非藥物治療介入治療：選擇性血管造影手術(shù)治療：病因不明且病情兇險者；經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療失敗者；可配合術(shù)中內(nèi)鏡檢查。第33頁/共39頁幽門螺旋桿菌消化性潰瘍患者行HP檢查，陽性者需根除HP急診胃鏡HP陰性需要復(fù)查第34頁/共39頁需要服用NSAID治療的關(guān)節(jié)炎患者單用COX-2抑制劑或NSAID+PPI仍有出血風(fēng)險最優(yōu)方案：PPI+COX-2抑制劑第35頁/共39頁需要服用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板患者預(yù)防性使用PPI連續(xù)使用不超過6個月，此后換用H2RA或間斷使用PPI服用氯吡格雷聯(lián)合PPI時，避免使用埃索美拉唑及奧美拉唑，建議使用泮托拉唑或雷貝拉唑+第36頁/共39頁服用阿司匹林出血時，何時恢復(fù)使用阿司匹林？到底停用阿司匹林多長時間是安全的尚不明確亞太專家組：在停藥后3-5d且出血情況穩(wěn)定的情況