原發(fā)性肝癌(科室用)

如東縣人民醫(yī)院2號(hào)住院大樓財(cái)務(wù)科十七病區(qū)十六病區(qū)十五病區(qū)放療及功能區(qū)第一頁(yè)，共36頁(yè)。全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/10萬(wàn)人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率第二頁(yè)，共36頁(yè)。概述概念：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1發(fā)生的癌腫我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人，占全世界的45%。第三頁(yè)，共36頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)理1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素

2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素4、遺傳黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類等第四頁(yè)，共36頁(yè)。肝癌與肝硬化的關(guān)系肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素：年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、及HCV的重疊感染

國(guó)際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌第五頁(yè)，共36頁(yè)。

病

理

大體形態(tài)分型：

塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

第六頁(yè)，共36頁(yè)。病

理大體形態(tài)分型：

結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%

第七頁(yè)，共36頁(yè)。病

理大體形態(tài)分型：

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布1.2%小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm.第八頁(yè)，共36頁(yè)。病

理組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞癌（CCC）10%

混合型：罕見

第九頁(yè)，共36頁(yè)。轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔第十頁(yè)，共36頁(yè)。臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月第十一頁(yè)，共36頁(yè)。肝癌的癥狀

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，肝掌，蜘蛛痣。伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀第十二頁(yè)，共36頁(yè)。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。臨床分期

I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者

第十六頁(yè)，共36頁(yè)。并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染第十七頁(yè)，共36頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)◆檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。◆正常值：<20ug/L

◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：

●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤

第十八頁(yè)，共36頁(yè)。2.r-GT及r-GTII：（+）率90%，特異性97.1%。

3.異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十九頁(yè)，共36頁(yè)。CT平掃+增強(qiáng)

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（門靜脈期CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌

MRI血管造影（DSA）核素掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT）肝穿刺活檢

剖腹探查

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第二十頁(yè)，共36頁(yè)。診斷——臨床診斷早期：AFP+超聲波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)的病理診斷是唯一的。作為臨床試驗(yàn)的客觀依據(jù)。其他任何檢查都無(wú)法替代。--------WTO規(guī)定第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。治療手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無(wú)明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。

肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）物理治療：無(wú)水酒精、冷凍、激光、微波放射治療靶向治療、化療、生物治療、基因治療中草藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。Instillationchemotherapy灌注化療Interventionaltherapy:Arterialembolism栓塞治療Radio-frequencyablation射頻消融Alcoholinjection第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷1.疼痛:肝區(qū)痛與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān)其他護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。2.恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。疼痛:肝區(qū)痛--護(hù)理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀2.一般護(hù)理：（1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。（2）飲食飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主

第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。疼痛:肝區(qū)痛--護(hù)理措施3、對(duì)癥護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施---自控鎮(zhèn)痛（PCA）4、用藥護(hù)理

5、心理護(hù)理第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。自控鎮(zhèn)痛(PCA)

：

病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無(wú)痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理術(shù)后禁食2-3天

密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，觀察有無(wú)局部出血，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)?；熕幬锒拘苑磻?yīng)的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)查血象、肝腎功能，對(duì)于頻繁惡心、嘔吐者，可行對(duì)癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10mg后緩解。

采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。

第三十頁(yè)，共36頁(yè)。保健指導(dǎo)1．保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2．按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。3．全面攝取營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力4．定期復(fù)診。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)后

瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%藥物治療很少見生存5年者瘤體?。?lt;5cm）、包膜完整、無(wú)癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預(yù)后差中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差

第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。預(yù)防一級(jí)預(yù)防防治病毒性肝炎預(yù)防糧食霉變改進(jìn)飲水水質(zhì)二級(jí)預(yù)防：

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療

第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。第三十四頁(yè)，共36頁(yè)。動(dòng)態(tài)：2010年ASCO報(bào)道不可切除肝細(xì)胞癌系統(tǒng)化療“破冰”：FOLFOX4方案