張金山-簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病

1、從疾病共同特點(diǎn)認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病。2、以常見(jiàn)病為例介紹風(fēng)濕病。3、以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例介紹風(fēng)濕病。4、風(fēng)濕病的常見(jiàn)診治誤區(qū)。5、掌握幾種風(fēng)濕病的診治技能第一頁(yè)，共41頁(yè)。一、從疾病共同特點(diǎn)認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病第二頁(yè)，共41頁(yè)。疾病共同特點(diǎn)病因（含誘因）發(fā)病機(jī)制發(fā)展規(guī)律轉(zhuǎn)歸預(yù)后（自愈、治愈、惡化）第三頁(yè)，共41頁(yè)。

風(fēng)濕病的共同特點(diǎn)第四頁(yè)，共41頁(yè)。病因及誘因（病因?qū)W）病因：不清（可能與遺傳、環(huán)境、感染等相關(guān)）所以不能做病因處理，很難根治。誘因：環(huán)境變化、感染、外傷等。第五頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病機(jī)制（發(fā)病學(xué)）不清？自身免疫異常自身炎癥異常第六頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)展的一般規(guī)律（病理生理特點(diǎn)）自身免疫炎癥異常持續(xù)在靶器官表達(dá)靶器官非特異性損傷影響靶器官的功能（結(jié)構(gòu)）致殘或致命以損傷為主的病理生理特點(diǎn)第七頁(yè)，共41頁(yè)。治療病因治療機(jī)制干預(yù)靶器官支持而非過(guò)度無(wú)效治療或過(guò)度消極，導(dǎo)致靶器官受累。第八頁(yè)，共41頁(yè)。預(yù)后轉(zhuǎn)歸（轉(zhuǎn)歸學(xué)）難以自愈或治愈性疾病第九頁(yè)，共41頁(yè)。把風(fēng)濕病作為一種控制性疾病，早期積極干預(yù)，控制異常免疫炎癥反應(yīng)，避免靶器官損害，做好治療藥物管理，避免藥物副作用出現(xiàn)。第十頁(yè)，共41頁(yè)。二、以常見(jiàn)病為例介紹風(fēng)濕病第十一頁(yè)，共41頁(yè)。1、自愈或治愈性疾病

第十二頁(yè)，共41頁(yè)。自愈或治愈性疾病特點(diǎn)病因清楚（外源性）機(jī)制明確（抗損傷機(jī)制）機(jī)體免疫功能正常邪氣（外邪）正氣（不虧）正氣旺盛，外邪不傷正，抗邪外出，疾病則愈。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。上呼吸道感染病因：主要是病毒感染；發(fā)病機(jī)制：病原體感染引起的上呼吸道炎癥反應(yīng)；發(fā)展規(guī)律：損傷與抗損傷相互斗爭(zhēng)，大多以抗損傷占優(yōu)勢(shì)；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：自愈為主、較少惡化。治療：病因治療（無(wú)確切藥物）機(jī)制治療（抗炎處理）靶器官支持（對(duì)癥處理）第十四頁(yè)，共41頁(yè)。肺炎球菌肺炎病因：肺炎球菌感染；發(fā)病機(jī)制：肺炎球菌感染引起的大葉性肺炎；發(fā)展規(guī)律：損傷與抗損傷相互斗爭(zhēng)，早期以損失為主，恢復(fù)期以抗損傷占優(yōu)勢(shì)；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：治愈，惡化。治療：病因治療（確切藥物：青霉素）機(jī)制治療（抗菌治療有效，一般不再另行抗炎治療）靶器官支持（對(duì)癥）第十五頁(yè)，共41頁(yè)。2、不能自愈或治愈性疾病第十六頁(yè)，共41頁(yè)。不能自愈或自愈性疾病特點(diǎn)病因不清楚（內(nèi)源性為主）機(jī)制不明確（損失抗損傷交織）機(jī)體免疫功能（失調(diào)）邪氣（內(nèi)邪為主）正氣（虧虛）正氣不足，邪有內(nèi)生，或感受外邪，正氣不能抗邪外出，疾病則難愈。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。

高血壓病病因：不清；發(fā)病機(jī)制：血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制異常；發(fā)展規(guī)律：高血壓造成的靶器官損傷；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（除繼發(fā)性高血壓，無(wú)病因干預(yù)方法）機(jī)制治療（以機(jī)制干預(yù)治療為主）靶器官支持（對(duì)癥處理）第十八頁(yè)，共41頁(yè)。

糖尿病病因：不清；發(fā)病機(jī)制：血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制異常；發(fā)展規(guī)律：糖代謝造成靶器官損傷；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（無(wú)病因干預(yù)方法）機(jī)制治療（以機(jī)制干預(yù)治療為主）靶器官支持（對(duì)癥處理）第十九頁(yè)，共41頁(yè)。三、以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例介紹風(fēng)濕病第二十頁(yè)，共41頁(yè)。什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：病因不明，主要累及四肢小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、持續(xù)性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外受累的自身免疫性疾病。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因不清可能與遺傳環(huán)境等有關(guān)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制自身免疫異常異常免疫炎癥反應(yīng)靶器官持續(xù)炎癥反應(yīng)靶器官功能或結(jié)構(gòu)破壞第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特征臨床表現(xiàn)（靶器官功能或結(jié)構(gòu)異常）關(guān)節(jié)炎（小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵蝕性）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查（自身免疫炎癥異常）免疫異常炎癥異常影像學(xué)檢查（靶器官結(jié)構(gòu)損傷）關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。紐扣花畸形

第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。天鵝頸樣畸形

第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)前提：至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹且不能用其他疾病解釋第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療不能做病因治療只能做機(jī)制干預(yù)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。機(jī)制干預(yù)免疫：改變病情的抗風(fēng)濕藥（免疫抑制劑、生物制劑靶向治療）炎癥：非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)局好---關(guān)注機(jī)制（免疫炎癥）免疫治療合理有效，相對(duì)從源頭控制炎癥發(fā)展持續(xù)，避免靶器官（關(guān)節(jié)）受累，并減少抗炎藥應(yīng)用時(shí)間，避免抗炎藥（副作用產(chǎn)生，病人最大程度獲益。不好---關(guān)注癥狀（炎癥）無(wú)免疫治療，只抗炎（激素止痛藥）處理，無(wú)法控制炎癥起始環(huán)節(jié)，炎癥不能長(zhǎng)期控制，靶器官（關(guān)節(jié)）破壞，藥物不能停藥，副作用持續(xù)，病人不能獲益（疾病進(jìn)展、藥物副作用）。第三十頁(yè)，共41頁(yè)。四、風(fēng)濕性疾病的常見(jiàn)診治誤區(qū)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。診斷方面不具體：風(fēng)濕病不準(zhǔn)確風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：重抗“O”，輕癥狀特征；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)炎特征把握不夠、類風(fēng)濕因子診斷意義認(rèn)識(shí)不全面；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：診斷重尿酸，忽視關(guān)節(jié)炎特征，治療重疼痛，忽視降尿酸；強(qiáng)直性脊柱炎：關(guān)注不夠。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。治療方面重視癥狀短期處理忽視長(zhǎng)期癥狀穩(wěn)定管理非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素使用地位認(rèn)識(shí)不明確非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素副作用關(guān)注不夠關(guān)節(jié)外癥狀不能識(shí)別和干預(yù)免疫抑制劑使用重視不夠出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥抗風(fēng)濕藥物不能把握正確使用原則患者健康教育缺失第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。五、掌握幾種風(fēng)濕病診斷技能第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。1、定義關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)?。[、多、持續(xù)）關(guān)節(jié)炎：腫關(guān)節(jié)病：痛（運(yùn)動(dòng)相關(guān)明顯）第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。關(guān)節(jié)炎單關(guān)節(jié)炎：少見(jiàn)（持續(xù)性）；多關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)表現(xiàn)特點(diǎn)類似；關(guān)節(jié)病單關(guān)節(jié)：多見(jiàn)（運(yùn)動(dòng)相關(guān)）；多關(guān)節(jié)：與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，表現(xiàn)特點(diǎn)類似。治療方面：關(guān)節(jié)炎以藥物治療為基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)病以運(yùn)動(dòng)方式調(diào)整為主。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。2、從關(guān)節(jié)炎特征診斷風(fēng)濕病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、持續(xù)性、侵蝕性。強(qiáng)直性脊柱炎：炎性腰背痛（長(zhǎng)期存在、夜間痛明顯、活動(dòng)后減輕）。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：間歇性發(fā)作、第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈、自發(fā)緩解；第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。3、常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎一般處理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：短期處理，長(zhǎng)期免疫治療；強(qiáng)直性脊柱炎：非甾體抗炎藥持續(xù)應(yīng)用；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：控制疼痛，長(zhǎng)期降尿酸；

骨關(guān)節(jié)炎：減負(fù)、運(yùn)動(dòng)。第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。小結(jié)風(fēng)濕病的病因多不十分清楚風(fēng)濕病多不能自愈或治愈；風(fēng)濕病的治療是針對(duì)機(jī)制進(jìn)行干預(yù)；合理的免疫炎癥治療能避免靶器官損失及藥物副作用出現(xiàn)；避免誤診的關(guān)鍵點(diǎn)是識(shí)別風(fēng)濕病的臨床特征和血清學(xué)異常；避免誤治的關(guān)鍵點(diǎn)是認(rèn)識(shí)清楚風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制，治療針對(duì)機(jī)制干預(yù)，避免無(wú)理論指導(dǎo)用藥；風(fēng)濕病是復(fù)雜的，