斷指再植及血運觀察演示文稿

斷指再植及血運觀察演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期四急救處理與斷肢（指）的保存止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運不完全離斷者夾板固定完全離斷：用清潔敷料包扎好干燥冷藏方法保存切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-7小時不可逆死亡

——迅速轉(zhuǎn)運加低溫保存現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期四斷指分類1.完全性離斷：斷離的手指兩段之間無任何組織相連，或僅有少許嚴(yán)重挫傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切斷，毫無連續(xù)性?，F(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期四2.不完全性離斷：

傷指的大部分組織斷裂，僅有一小部分組織相連，其中不含有血管或血管已嚴(yán)重被挫傷，致使遠端指體無血液循環(huán)存在，不進行血管修復(fù)不能成活，并且相連組織的橫斷面面積不超過斷指橫斷面的?，或殘留皮膚不超過周徑的1/8.現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期四適應(yīng)證1.全身情況允許，血小板計數(shù)及出、凝血時間正常的青壯年患者。2.一手多指離斷，有再植條件再植者應(yīng)力求全部再植，但應(yīng)首先再植具有主要功能的手指。3.末節(jié)離斷，只要在顯微鏡下能找到適宜吻合的動靜脈且軟組織無明顯挫傷，應(yīng)予再植。特別是拇、示、中指的離斷。4.單指離斷中，拇指應(yīng)努力再植，而環(huán)小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定再植與否。5.小兒斷指只要條件允許,均應(yīng)盡量再植?，F(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期四如遇如下情況，一般可考慮不做再植1.患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時間手術(shù)或有嚴(yán)重的出血傾向者。2.斷指的遠近端手指有多發(fā)骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴(yán)重破壞者。3.斷指經(jīng)強烈防腐、消毒液體或高、低滲液體長時間浸泡者。4.斷指發(fā)生在夏季，離斷時間過長，且未經(jīng)冷藏者。5.撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠端抽出較長，無條件做血管移植或移位修復(fù)者。6.精神不正常者。7.本人無再植要求者?，F(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期四手術(shù)步驟1.清創(chuàng)斷指的遠近端徹底清創(chuàng)，否則易導(dǎo)致感染的發(fā)生。遠端創(chuàng)面：①創(chuàng)面清創(chuàng)，距創(chuàng)緣1mm左右環(huán)切一周皮膚。②標(biāo)記血管神經(jīng)。近端創(chuàng)面：①創(chuàng)面清創(chuàng)，②于腱鞘內(nèi)夾出已回縮的屈肌腱，針頭或尼龍線固定?，F(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期四2.骨骼固定指骨斷端一般每側(cè)縮短2-3mm，鄰近關(guān)節(jié)的離斷，可在骨干一端縮短，保留關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)離斷需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。內(nèi)固定可采用克氏針、指骨鋼板、微型螺釘、鋼絲等不同形式?，F(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期四3.肌腱修復(fù)伸肌腱無腱鞘，3/0肌腱線間斷縫合。掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)近端離斷時，除縫合中央腱束外側(cè)方蚓狀肌、骨間肌及側(cè)腱束。屈肌腱修復(fù)包括指淺、指深屈肌腱與腱鞘。常將指淺屈肌腱切除。采用Kessler縫合法或“8”字縫合?，F(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期四4.血管修復(fù)手術(shù)成敗的關(guān)鍵，要求高質(zhì)量、一次性完成吻合?，F(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期四5.神經(jīng)修復(fù)良好的神經(jīng)修復(fù)是手指感覺恢復(fù)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期四6.傷口縫合可作三角瓣切開，以防止血管受壓及疤痕攣縮?，F(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期四7.術(shù)后包扎與固定1.紗布交叉重疊包扎，禁止環(huán)形包扎。2.指端外露，以便觀察血運。3.敷料不能過緊。4.患手功能位固定?，F(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期四術(shù)后處理環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期四體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位?，F(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期四心理護理：斷指再植患者常因擔(dān)心手術(shù)是否成功、手指的功能恢復(fù)、術(shù)后療程的漫長及費用等情況而變得情緒低落、脾氣暴躁，從而會直接影響著神經(jīng)系統(tǒng)的變化?；颊咭驗榻箲]、恐懼、緊張、憂郁使交感神經(jīng)興奮，致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發(fā)生血運障礙?，F(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期四止痛與禁煙指導(dǎo)

疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期四飲食指導(dǎo)

多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物?，F(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期四斷肢(指)再植手術(shù)后處理

一般處理：抬高患肢、平心臟水平、補充血容量、抗休克鎮(zhèn)靜、止痛、TAT

保持室溫20-25℃，臥床7-10天禁煙三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓）現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期四三抗治療——抗感染徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期四三抗治療——抗痙攣保持室溫20～25℃患肢（指）制動補充血容量解痙藥物應(yīng)用罌粟堿30～60mg/6him神經(jīng)阻滯手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期四血栓形成的因素：血管因素：內(nèi)膜受損血流因素：血流緩慢血液因素：濃縮、粘滯度↑藥物應(yīng)用：低分子右旋糖酐500ml1-2次/D

阿斯匹林50mg3/日PO三抗治療——抗血栓現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期四再植指血運觀察術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次?，F(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期四再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護指標(biāo)皮膚顏色：紅潤蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比，<1～2度指腹張力毛細血管充盈試驗指端小切口放血試驗現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期四（一）指體色澤完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤?，F(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期四指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC?，F(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期四凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞可能，應(yīng)采取手術(shù)探查。現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期四如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期四如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流?，F(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期四再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象?，F(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期四（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期四

（三）毛細血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期四觀察方法測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正?！，F(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期四如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象?，F(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期四如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致?，F(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期四如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。

現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期四（四）指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高?，F(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期四（五）指端側(cè)方切開放血方法用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期四切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血。

現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期四如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙

現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期四動脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，并立即肌注