慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三2010年12月2011年6月iPTH(pg/ml)380.40±464.47333.29±269.31Ca(mmol/L)2.17±0.252.11±0.26P(mmol/L)1.72±1.321.90±0.62我院透析患者鈣磷代謝情況姓名iPTH傅永利51.89李學(xué)碧27.23劉芳68.77田華36.27王英43.20王澤林66.52吳兆良28.16于學(xué)松9.20張光明46.66張淑清42.19姓名iPTH姓名iPTH姓名iPTH段居容771.89魏需惠332.25牟長(zhǎng)惠1175.69高明昆525.95吳家玉537.20彭路軍818.70茍小娟721.80謝昶643.50秦昌明1042.55況光惠566.86邢家夔605.73尚華明508.87李永忠423.41張國(guó)秀421.88鄭倫芳333.41連潔406.88張洪凱887.17鐘海燕532.46劉維316.92張禮超503.70周莉華817.18劉遠(yuǎn)友623.02張明華339.77朱躍惠550.16劉祖均360.21張桐祥339.37毛向文436.31iPTH<100pg/mliPTH>300pg/ml現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三我院透析患者鈣磷代謝情況現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三DefinitionofCKD-MBD AsystemicdisorderofmineralandbonemetabolismduetoCKDmanifestedbyeitheroneoracombinationofthefollowing:Abnormalitiesofcalcium,phosphorus,PTH,orvitaminDmetabolismAbnormalitiesinboneturnover,mineralization,volume,lineargrowth,orstrengthVascularorothersofttissuecalcificationMoeetalKidneyInternationalJune2006現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三Extra-osseouscalcificationCalciphylaxisVascularcalcification8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三0.87~1.78mmol/L現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三第一代磷酸鹽結(jié)合劑—?dú)溲趸X；高效磷酸鹽結(jié)合劑；部分鋁被腸道重吸收導(dǎo)致：抗EPO性貧血鋁相關(guān)性骨營(yíng)養(yǎng)不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害治療1---鋁鹽現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三20世紀(jì)80年代后開(kāi)始應(yīng)用；現(xiàn)有包括：碳酸鈣、醋酸鈣、酮酸鈣；既可減少磷的吸收，又可供給鈣，同時(shí)還有利于糾正酸中毒；增加高鈣血癥的危險(xiǎn)，尤其在治療甲旁亢時(shí)；合并應(yīng)用活性VitaminD可加重軟組織鈣化和低轉(zhuǎn)換型骨病治療2---鈣鹽現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三鎂鹽：結(jié)合磷的效果較弱，強(qiáng)致瀉作用導(dǎo)致患者無(wú)法耐受；易誘發(fā)高鎂血癥，用于便秘患者；含鐵復(fù)合物：促進(jìn)消化道排磷、降低血磷；控制甲旁亢時(shí)不增加血鈣和鈣磷乘積，同時(shí)可以糾正缺鐵性貧血；磷結(jié)合效力低，部分鐵劑要求低pH條件下發(fā)揮作用。治療3---含鐵、鎂結(jié)合劑現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三主要成分--多聚鹽酸丙烯胺；原理：結(jié)構(gòu)富含NH3，生理pH范圍被質(zhì)子化而帶正電，腸道內(nèi)與含負(fù)離子的磷酸鹽和膽酸結(jié)合，形成相互交聯(lián)的多聚體；BraunlinW,KidneyInt,2002胃腸道內(nèi)具高度親水性，水合后膨脹成為數(shù)倍于原體積的凝膠；由于其顆粒直徑較大（平均45mm），在胃腸道不被吸收而隨糞便排泄。治療4---鹽酸司維拉姆現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三作用部位與條件：在體內(nèi)與磷的結(jié)合主要發(fā)生在胃及近端小腸；磷結(jié)合率是，pH值為6-8時(shí)作用最強(qiáng)。

SwearingenR,JPharmBiomedAnal,2002

特點(diǎn)：降低血磷酸鹽的同時(shí)不增加金屬離子的吸收；降磷能力優(yōu)于鈣鹽，但較鋁鹽差；能夠降低血鈣水平及鈣磷乘積，不影響活性維生素D水平，減少軟組織鈣化發(fā)生。治療4---鹽酸司維拉姆現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三控制甲旁亢時(shí)：iPTH>300pg/ml濃度時(shí)，降低iPTH效果極佳；iPTH分泌下降同時(shí)，甲狀旁腺重量和體積縮小；不增加血鈣，治療時(shí)不會(huì)過(guò)度抑制iPTH水平而導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化性骨??；不影響血清活性維生素D水平，對(duì)甲狀旁腺的作用不依賴(lài)于后者。在低iPTH時(shí)反而能提高iPTH濃度治療4---鹽酸司維拉姆現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三其他作用：能夠降低37%的血清LDL，22%血清總膽固醇濃度（與結(jié)合膽酸有關(guān)）；不影響血清TG或HDL水平；具有降低血液透析病人血管鈣化的形成而降低死亡率。治療4---鹽酸司維拉姆現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三安全性：較高，常規(guī)劑量無(wú)致癌、致畸和誘發(fā)突變不良反應(yīng)缺點(diǎn)：使用劑量大、價(jià)格高，影響用藥依從性；主要作用部位pH值較低，影響結(jié)合磷酸鹽作用潛能；相當(dāng)于常規(guī)60-140倍劑量時(shí)影響脂溶性維生素吸收，引起貧血、局部出血及骨骼發(fā)育異常；輕度降低血碳酸氫鹽濃度，可能導(dǎo)致骨骼中的鈣磷進(jìn)一步釋放，與含有鹽酸有關(guān)。治療4---鹽酸司維拉姆現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三自然界的稀有元素之一，其三價(jià)陽(yáng)離子化合物與磷有很強(qiáng)的親和力；碳酸鑭與磷的結(jié)合力與含鋁的磷結(jié)合劑相當(dāng)，最佳pH為3-5，胃、十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合；在胃腸道幾乎不吸收；不影響脂溶性維生素的吸收，無(wú)明顯毒性作用。治療5---鑭制劑現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三代謝途徑：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：99.3%的碳酸鑭未被吸收而由糞便直接排泄；尿中的排泄量?jī)H占口服量的0.004%；吸收人體內(nèi)的鑭主要通過(guò)肝臟而非腎臟途徑排泄，80%通過(guò)膽汁排泄，13%直接經(jīng)腸壁排泄進(jìn)人腸道。腦及腦脊液的鑭濃度極低，提示其難以通過(guò)血腦屏障。治療5---鑭制劑現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三KDIGO臨床實(shí)踐指南慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.1CKD-MBD的診斷：生化指標(biāo)異常3.1.1對(duì)于成人患者，推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH及堿性磷酸酶活性的水平（1C）。對(duì)于兒童患者，建議從CKD2期開(kāi)始以上監(jiān)測(cè)（2D）。3.1.2對(duì)于CKD3-5D期患者，根據(jù)生化指標(biāo)異常及其嚴(yán)重程度與CKD進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)血清鈣、磷及PTH水平的頻率是合理方案（證據(jù)未分級(jí)）。算法現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三合理的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間包括：CKD3期：每隔6-12個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；根據(jù)PTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定PTH的檢查間隔時(shí)間。CKD4期：每隔3-6個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔6-12個(gè)月檢查PTH水平。CKD5期及5D期：每隔1-3個(gè)月檢查血清鈣、磷水平；每隔3-6個(gè)月檢查PTH水平。CKD4-5D期：每隔12個(gè)月檢查堿性磷酸酶活性；如PTH水平升高，則可增大檢測(cè)頻率。對(duì)于接受針對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效以及藥物副作用（證據(jù)未分級(jí)）3.1CKD-MBD的診斷：生化指標(biāo)異?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.1.3對(duì)于CKD3-5D期患者，建議檢測(cè)25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率（2C）。建議采用針對(duì)普通人群的方法糾正維生素D缺乏和不足（2C）。3.1.4對(duì)于CKD3-5D期患者，推薦根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)以及對(duì)CKD-MBD相關(guān)評(píng)估結(jié)果的綜合考慮而非單詞實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)制定治療決策（1C）。3.1CKD-MBD的診斷：生化指標(biāo)異?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.1.5對(duì)于CKD3-5D期患者，建議分別對(duì)血清鈣、磷測(cè)定結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立分析，以共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）。3.1.6在CKD3-5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，推薦臨床實(shí)驗(yàn)室向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用的檢測(cè)方法的信息，并報(bào)告在操作規(guī)范、樣本來(lái)源（血漿或血清）以及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理的解讀（1B）。3.1CKD-MBD的診斷：生化指標(biāo)異常現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.2.1對(duì)于CKD3-5D期患者，進(jìn)行骨活檢的合理指征包括：病因不明的骨折、持續(xù)性骨痛、病因不明的高鈣血癥、病因不明的低磷血癥、可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKDMBD之前。但進(jìn)行骨活檢的指征不局限于以上情況。3.2.2對(duì)于出現(xiàn)提示CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5D期患者，不建議進(jìn)行常規(guī)BMD檢查。因?yàn)榕c在普通人群中的情況不同，BMD不能預(yù)測(cè)CKD3-5D期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型（2B）。3.2CKD-MBD的診斷：骨現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.2.3對(duì)于CKD3-5D期患者，建議使用血清PTH和骨特異性堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，因?yàn)樯鲜鲋笜?biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)潛在發(fā)生的骨轉(zhuǎn)化（2B）。3.2.4對(duì)于CKD3-5D期患者，不建議常規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，包括膠原合成標(biāo)記物（如I型前膠原的C-末端前導(dǎo)肽[procollagentypeIC-terminalpropeptide]）和膠原降解標(biāo)記物（如I型膠原交聯(lián)端肽[typeIcollagencross-linkedtelopeptide]、Ⅰ型膠原羧基末端交聯(lián)肽[cross-laps]、吡啶諾林[pyridinoline]或脫氧吡啶諾林[deoxypyridinoline]）（2C）。3.2.5對(duì)于CKD2-5D期嬰兒患者，應(yīng)該每季度測(cè)定其身長(zhǎng)。對(duì)于CKD2-5D期兒童患者，應(yīng)該每年評(píng)估其身高（1B）。3.2CKD-MBD的診斷：骨現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三3.3.1對(duì)于CKD3-5D期患者，建議使用側(cè)位腹部X光片檢測(cè)是否存在血管鈣化，并使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在心臟瓣膜鈣化，二者可以合理地替代以CT為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)（2C）。3.3.2當(dāng)CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別（2A），可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理。3.3CKD-MBD的診斷：血管鈣化現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三4.1.1對(duì)于CKD3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在CKD5D期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。4.1.2對(duì)于CKD3-5D期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。4.1.3對(duì)于CKD5D期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之間的透析液（2D）。4.1CKD-MBD的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三4.1.4對(duì)于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。合理的方案是綜合考慮CKD分期、CKD-MBD的其他表現(xiàn)、同時(shí)進(jìn)行的其他治療以及副作用等因素來(lái)選擇磷結(jié)合劑（證據(jù)未分級(jí)）。4.1.5對(duì)于出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5D期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素D類(lèi)似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的CKD3-5D期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化（2C）和/或無(wú)動(dòng)力性骨?。?C）和/或血清PTH水平持續(xù)過(guò)低（2C）。4.1CKD-MBD的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三4.1.6為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD3-5D期患者中長(zhǎng)期使用含鋁的磷結(jié)合劑；應(yīng)該避免在CKD5D期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。4.1.7對(duì)于CKD3-5D期患者，建議通過(guò)限制磷的飲食攝入或同時(shí)聯(lián)用其他治療來(lái)治療高磷血癥（2D）。4.1.8對(duì)于CKD5D期患者，在治療持續(xù)性高磷血癥時(shí)，建議增加透析對(duì)磷的清除（2C）4.1CKD-MBD的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三4.2.1對(duì)于CKD3-5期且未接受透析的患者，適當(dāng)?shù)腜TH水平目前不明。然而，對(duì)于全段PTH（iPTH）水平超出檢測(cè)的正常值上限的患者，建議首先評(píng)價(jià)是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏（2C）?？珊侠硎褂靡韵路椒▽?duì)上述異常進(jìn)行處理：減少飲食中磷的攝入、服用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或天然維生素D（證據(jù)未分級(jí)）。4.2CKD-MBD中PTH水平異常的治療現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有63頁(yè)\編輯于星期三4.2.2對(duì)于CKD3-5期且未接受透析的患者，如果PTH進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，則建議使用骨化三醇或維生素D類(lèi)似物進(jìn)行治療（2C）。4.2.3對(duì)于CKD