更期管理與絕經(jīng)期激素治療

激素治療的應(yīng)用與選擇適應(yīng)證和禁忌證個性化方案選擇含屈螺酮的HT更多受益現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期四絕經(jīng)女性激素治療的目標(biāo)改善更年期癥狀:潮熱出汗、抑郁焦慮改善泌尿生殖道萎縮預(yù)防骨質(zhì)疏松提高生活質(zhì)量預(yù)防、延緩老年慢性疾?。盒难芗膊?、老年癡呆現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期四

激素補充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成部分對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施個體化的激素治療能改善性功能和生活質(zhì)量國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)

關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)

IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期四

IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-19460歲以前：

HRT是預(yù)防骨丟失合理的一線治療60歲以后： 以預(yù)防骨折為唯一目的時是否應(yīng)用

HRT,

應(yīng)根據(jù)個體情況，應(yīng)考慮可 能的長期影響酌情而定。關(guān)于骨質(zhì)疏松國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)

關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期四適應(yīng)證

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂和睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期四禁忌證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期四慎用情況子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜增生史；尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；有血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾??；乳腺癌家族史?，F(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期四內(nèi)科疾病高血壓、高血脂和糖尿病HRT對這些疾病有預(yù)防作用基礎(chǔ)疾病的治療需在內(nèi)科進行SLE：穩(wěn)定期可常規(guī)使用現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期四婦科疾病子宮肌瘤3cm以下可常規(guī)使用符合手術(shù)指征需手術(shù)治療3cm以上但無手術(shù)指征需加強監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥：短期內(nèi)按照有子宮處理，連續(xù)聯(lián)合現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期四補充的雌激素相當(dāng)于卵泡早期水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期四絕經(jīng)患者的跟蹤管理目的:評估在進行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況的變化推薦每年一次進行下列檢查詢問病史：治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、依從性及其他相關(guān)問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能，骨密度測定可2～3年一次現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期四單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療激素補充治療方案選擇雌孕激素連續(xù)治療圍絕經(jīng)早期孕激素水平下降切除子宮不用保護子宮內(nèi)膜有子宮/圍絕經(jīng)期/要月經(jīng)有子宮/絕經(jīng)后/不要月經(jīng)現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期四

LNG-IUS

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）每月用10～14天地屈孕酮10～20mg/日或微?；S體酮200mg/日或安宮黃體酮4mg/日單孕激素：調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中，因孕激素水平下降，而出現(xiàn)的月經(jīng)問題圍絕經(jīng)早期孕激素水平下降現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期四戊酸雌二醇片(補佳樂)1～2mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d連續(xù)或間斷應(yīng)用單雌激素：適用于已切除子宮，有雌激素缺乏，不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女切除子宮不用保護子宮內(nèi)膜現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期四雌孕激素周期治療：適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng)雌孕激素周期治療復(fù)方制劑（如：克齡蒙）雌＋孕激素周期治療有子宮/圍絕經(jīng)期/要月經(jīng)現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期四周期用藥方案周期復(fù)方制劑克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg雌二醇：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期應(yīng)用補佳樂1～2mg/日，連續(xù)21～28天或結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/日，連續(xù)21～28天后10～14天加用地屈孕酮10～20mg/日，或微?；S體酮200mg/日，或安宮黃體酮4mg/日現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期四雌孕激素連續(xù)治療：適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)有子宮/絕經(jīng)后/不要月經(jīng)現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期四連續(xù)聯(lián)合用藥方案連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：安今益：每片含17雌二醇1mg和屈螺酮2mg倍美羅：每片含結(jié)合雌激素0.3mg和MPA1.5mg替勃龍1.25mg/日雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用：補佳樂1～2mg/日或結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/日，同時加用地屈孕酮5mg/日或微粒化黃體酮50～100mg/日或安宮黃體酮2mg/日現(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期四孕激素在激素治療中的重要性保護子宮內(nèi)膜：絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對抗雌激素，從而保護內(nèi)膜在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予10～14天孕激素還有其他的優(yōu)勢嗎？現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期四天然孕激素結(jié)構(gòu)與孕酮或睪酮相關(guān)的合成孕激素17-羥孕酮19-去甲基睪酮

醋酸甲羥孕酮(MPA)

醋酸甲地孕酮

醋酸氯地孕酮

醋酸環(huán)丙孕酮

甾烷

炔諾孕酮

地索高諾酮

諾孕酯

孕二烯酮19-去甲基孕酮

地美孕酮

普美孕酮Nestorone

屈美孕酮

雌烷

炔諾酮(NETA)

烯丙雌醇Ethinodioldiacetate

利奈孕酮Norethinodrel

黃體酮直接來源于孕酮孕激素17螺甾內(nèi)酯地屈孕酮屈螺酮現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期四腎素鈉/水潴留鉀排出腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)血管緊張素II醛固酮-增加血漿容量-敏感人群血壓升高-水鈉潴留相關(guān)癥狀

(水腫,腹脹,體重增加,乳房觸痛)血管緊張素I腎素底物

(血管緊張素原)腎上腺雌激素+//屈螺酮和天然孕酮現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期四含屈螺酮的安今益

對有高血壓的絕經(jīng)婦女治療后對血壓的影響Archeretal.Menopause2005;12:716-727MeanChangeFromBaselineafter1year

收縮壓

舒張壓***雌二醇1mg(n=15)

安今益?(n=15)*p<

0.05與基線期比較**p<

0.001與基線期比較對正常血壓婦女不降低血壓現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期四收縮壓10-12mmHg舒張壓5-6mmHg中風(fēng)40%冠心病25%CollinsR.Lancet1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s46.絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期四治療劑量下的屈螺酮不刺激乳腺增生（倍數(shù)）刺激乳腺上皮增生的劑量倍倍OttoCetal.Endocrinology2008;149:3952-3959現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期四不同孕激素和乳腺癌：

P4和屈螺酮對T47Dco細(xì)胞中堿性磷酸酶酶活性的作用BrayJDetal.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(4):328-341屈螺酮堿性磷酸酶活性–孕激素對T47D細(xì)胞活性的標(biāo)記物–顯示屈螺酮是最不可能與乳腺癌細(xì)胞形成配體的P4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMGP4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMG堿性磷酸酶活性（mOD/min）配體濃度現(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期四總結(jié)激素補充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成部分把握激素補充治療的原則，選擇合適的治療方案，可實現(xiàn)激素補充治療的最大利益。新一代孕激素的出現(xiàn)，如屈螺酮，其抗鹽皮質(zhì)作用將傳統(tǒng)孕激素的不良反應(yīng)最小化，并且可以給患者帶來更多額外益處?，F(xiàn)在是26頁\一共有27頁\編輯于星期四關(guān)鍵信息總結(jié)絕經(jīng)對于女性的近期影響和遠期