斷指、斷肢和組織瓣移植后血循環(huán)危象的觀察和處理

斷指、斷肢和組織瓣移植后血循環(huán)危象的觀察與處理

現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)后血管危象常見原因

最早表現(xiàn)為血管痙攣

1.室溫過低

2.血容量不足

3.手術(shù)創(chuàng)傷

4.麻醉不滿意

5血管吻合口質(zhì)量欠佳

6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期四常用解除血管痙攣的方法

1.減少對血管的刺激

2.提高室溫

3.檢查有無尿潴留

3.局部用溫鹽水紗布包裹

4.輸血補(bǔ)充血容量

5.

鎮(zhèn)痛

現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期四

常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:

1.檢查血管吻合口有無狹窄

2.縫合的張力是否過大

3.血管有沒有受壓現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期四指根部手法按摩指神經(jīng)局部麻醉臂叢麻醉(以上三種不全離斷更適合)亞冬眠療法使患者處于亞冬眠狀態(tài)（自傷或小兒更適合）介紹幾種斷指再植頑固性動(dòng)脈痙攣的處理方法現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期四血管早期栓塞的處理

征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能

處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期四

局部情況的處理

溫度

1.室溫：維持在20～25℃

2.燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W

3.維持在7～10天左右

現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期四局部情況的處理體位問題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動(dòng)脈供血2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期四局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤，彈性好，說明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅→紅紫→紫紅→紫黑現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期四局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期四局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹“—”組織腫脹，皮紋尚在“+”腫脹明顯，皮紋消失“++”極度腫脹，出現(xiàn)水泡“+++”現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期四腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期四腫脹程度變化規(guī)律動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)——組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時(shí)——腫脹明顯動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)——腫脹程度變化不大現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期四毛細(xì)血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞—毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期四毛細(xì)血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期四局部情況的觀察

皮溫：較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）每l～2小時(shí)測試一次患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1℃左右若患肢皮溫較健側(cè)低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察1～2小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期四皮溫

注意事項(xiàng)1.測量部位恒定2.測量先后次序與時(shí)間恒定3.測量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期四皮溫

干擾因素室溫烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期四皮溫

變化規(guī)律平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2℃——?jiǎng)屿o脈吻合口通暢驟降曲線：溫差突然相差3℃以上——?jiǎng)用}栓塞，立即探查分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時(shí)后溫差3℃以上，靜脈栓塞現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期四血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期四血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性手術(shù)皮溫皮色腫脹返流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多不易觀察現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期四血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性相關(guān)性：以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。常見T相差3℃，而皮色、腫脹、返流正?！獞?yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象——立即探察現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期四

局部血循環(huán)障礙

顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：

1.靜脈回流受阻

2.動(dòng)脈供血受阻現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期四靜脈受阻

表現(xiàn)為：

1.嚴(yán)重腫脹2.皮膚發(fā)紫3.水泡4.皮溫下降5.指腹的張力增加現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期四靜脈受阻引起靜脈回流不暢的原因1.靜脈受壓2.血腫壓迫3.吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期四靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓傷口內(nèi)置皮片引流提高血管吻合質(zhì)量斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血藥物應(yīng)用手術(shù)探查，重新吻合或血管移植現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期四靜脈危象的處理方法靜脈危象多見于靜脈栓塞，處理方法1.指端側(cè)方小切口放血（于指端的任何一側(cè)作一深約3mm，長約5mm的切口）定時(shí)反復(fù)挑撥使其滲血，張力降低。2.指端側(cè)切口放血加全身肝素化將患者的凝血時(shí)間延長至正常人的2～3倍，小切口保持不斷滲血。3.指端側(cè)切口放血加局部應(yīng)用肝素將一棉球用肝素濕潤放入側(cè)切口上，使小切口處于持續(xù)滲血狀態(tài)?，F(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期四靜脈危象4.拔甲放血(用尖刀將指甲遠(yuǎn)1/2--3/4切除)反復(fù)挑撥甲床切口使其滲血5.拔甲放血加局部應(yīng)用肝素肝素液按時(shí)滴注甲床6.指端側(cè)切口加拔甲放血7.指端側(cè)切口加拔甲放血加局部應(yīng)用肝素指動(dòng)脈靜脈化8.不做其它處理吻合口皮膚縫合稀疏讓其自然滲血現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期四動(dòng)脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發(fā)灰或發(fā)白皮溫下降毛細(xì)血管充盈消失飽滿度下降現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期四原因吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓血管痙攣及血栓形成等動(dòng)脈血供受阻現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期四動(dòng)脈危象的處理辦法動(dòng)脈危象的處理：發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，首先應(yīng)檢查敷料包扎是否過緊，有無干固血痂壓迫傷口,張力是否過大,有無血腫或腫脹，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即排除，同時(shí)適當(dāng)升高室溫，給予肌注罌粟堿30mg，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1小時(shí),如有改善則繼續(xù)上述治療，如無明顯改善則必須立即行手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。（罌粟堿在處理動(dòng)脈危象時(shí)大多靜脈用，但一定注意副作用）現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期四動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血剪除部分張力較大的縫線去除壓迫血管的血腫抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用觀察l～2小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查取出吻合口附近栓子，重新縫合血管現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期四血管痙攣因素全身性局部周圍環(huán)境現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期四血管痙攣全身性因素：血容量不足手術(shù)后的傷口的劇烈疼痛尿潴留膀胱的過度膨脹病員的精神緊張

現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期四血管痙攣局部因素：1.?？梢婓w位的改變或身體壓于上肢過久2.肢體變冷3.局部機(jī)械刺激4.手術(shù)中防止對血管外膜的過度剝離和過度牽拉5.避免血管暴露過久，發(fā)生干燥6.局部血腫感染或壞死組織刺激7.吸煙引起的現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期四血管痙攣環(huán)境的因素：室溫：20～25℃患肢因失去神經(jīng)支配，所以對周周溫度的調(diào)節(jié)失去作用，受周圍的溫度的影響十分敏感周圍環(huán)境的影響，避免吵雜，保證病人的休息現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期四

解痙藥物作用機(jī)理全身

罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌痙攣

妥拉蘇林：α受體阻滯劑，直接擴(kuò)張平滑肌

654-2：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，擴(kuò)張平滑肌，解痙作用現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期四解痙藥物作用機(jī)理局部硫酸鎂：直接擴(kuò)張平滑肌利多卡因：神經(jīng)阻滯劑，阻滯后的血管處于擴(kuò)張狀態(tài)現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期四顯微血管外科術(shù)后解痙藥應(yīng)用罌素堿作用：明顯解除血管平滑肌痙攣用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后減量，8-9天停藥副作用：抑制心臟傳導(dǎo)功能現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期四幾種特殊類型顯微外科手術(shù)的護(hù)理技巧拇手指再造充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括患者的心理素質(zhì)訓(xùn)練非常必要。準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理血管危象是術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵，術(shù)后24h的血管危象是血栓形成，不易延誤，應(yīng)及早手術(shù)探查；術(shù)后48h是超敏期，除盡可能減少刺激外，要及時(shí)解痙。小兒斷指再植躁動(dòng)易引發(fā)血管痙攣。采用“飛機(jī)型”前后胸壁石膏夾特殊制動(dòng)，常應(yīng)用“冬眠四號”可以使患兒安靜嗜睡同時(shí)也具有擴(kuò)張血管作用?，F(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期四幾種特殊類型顯微外科手術(shù)的護(hù)理技巧多手指、多段斷指再植護(hù)理要點(diǎn)處理一指或一段血管危象時(shí)防止引發(fā)其它血管危象。微型皮瓣修復(fù)的護(hù)理注意標(biāo)準(zhǔn)皮瓣與非標(biāo)準(zhǔn)皮瓣的正常臨床表現(xiàn)，解除微型皮瓣的靜脈危象應(yīng)用皮瓣動(dòng)脈對側(cè)緣放血法。小組織塊再植的護(hù)理可觀察面積小，難以分辯血管危象，實(shí)踐中創(chuàng)立的“劃痕法”簡便實(shí)用。自傷性斷指再植的護(hù)理心因性血管痙攣是導(dǎo)致再植失敗的關(guān)鍵因素。對于頑固性痙攣可以考慮使用亞冬眠療法?，F(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期四腹部帶蒂皮瓣術(shù)后處理現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是66