一例胸腰椎骨折病例護理個案查房課件

一例脊椎骨折病人圍手術(shù)期

的護理查房東莞市茶山醫(yī)院鄒鳳娥2012-3-30查房目的及要求孰悉脊椎骨折的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)方式、掌握臨床表現(xiàn)掌握胸腰椎骨折病人圍手術(shù)期的病情觀察及護理提高對脊柱骨折術(shù)后病人康復(fù)護理的指導(dǎo)，提高病人參與護理的積極性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及促進患者的早日康復(fù)病史介紹基本資料住院號：90010姓名：xxx性別：男性年齡：48歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：工人籍貫：重慶病史介紹入科查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，精神差，痛苦表情。腰2椎體周圍軟組織腫脹，腰1、2、3椎體棘突壓痛，局部無骨檫感，彎腰活動受限，活動腰部時疼痛明顯。會陰部皮膚無感覺麻木，肛門括約肌無松弛，雙下肢感覺正常，足趾、膝關(guān)節(jié)活動良好。膝、踝反射正常，雙側(cè)巴氏征（-）。病史介紹輔助檢查：X光片顯示：腰2椎體壓縮骨折；腰4椎體可疑壓縮骨折。CT顯示：腰椎退行性變；腰2椎體壓縮骨折，椎體高度丟失超過一半以上，椎體不穩(wěn)定。2月20日復(fù)查血象：白細胞計數(shù)7.95*10^9/L，紅細胞比容22.4%，血紅蛋白71g/L，中性粒細胞85.7%。3月15日血常規(guī)：血紅蛋白138g/L；臨床診斷：1、腰2椎體壓縮性骨折2、腰椎退行性變病史介紹治療處理：1、完善相關(guān)檢查。2、臥床休息、消腫、止痛對癥處理。3、擇期手術(shù)病史介紹診療經(jīng)過：于2月19日16:21送手術(shù)室在插管全麻麻醉下行腰2椎體壓縮性骨折后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（GSS-II內(nèi)固定術(shù)）。術(shù)后帶切口引流管2條，留置尿管返回病房術(shù)后遵醫(yī)囑予切口引流管接負壓引流器，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，臥氣墊床，補液等治療。手術(shù)后X光片手術(shù)后X光片相關(guān)知識脊柱的結(jié)構(gòu)脊柱是由脊椎骨、韌帶及椎間盤連接而成，具有支持體重、維持平衡、傳導(dǎo)應(yīng)力、吸收震蕩及保護脊髓和內(nèi)臟的功能。脊椎骨主要由椎體、椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突構(gòu)成，其中央有椎孔、椎孔連接成椎管，內(nèi)有脊髓和馬尾神經(jīng)通過。相關(guān)知識脊柱的結(jié)構(gòu)脊柱分為五段：頸椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，最常見的是胸腰椎損傷。如頸椎與上腰椎之間發(fā)生骨折，可傷及脊髓，造成脊髓受壓甚至斷裂，表現(xiàn)為不同程度的截癱。下腰段的骨折可壓迫馬尾神經(jīng)，造成括約肌與下肢部分功能障礙。脊椎解剖

●將人脊柱解剖學(xué)上分三柱：

△前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3△中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶△后柱——包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體

脊椎解剖●中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。脊柱骨折病因（1）間接暴力:引起較多（2）直接暴力：較少見（3）肌肉拉力（4）病理性骨折脊柱骨折分型根據(jù)暴力作用方向:屈曲型伸直型垂直壓縮型脊柱骨折分型根據(jù)受傷部位：胸、腰椎骨折頸椎骨折附件骨折脊柱骨折分型根據(jù)穩(wěn)定程度：穩(wěn)定型不穩(wěn)定型椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。手術(shù)治療方式1.腰椎前路手術(shù)

2.腰椎后路手術(shù)

術(shù)前病情觀察護理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。護理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對疾病的認識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。術(shù)前健康知識教育術(shù)前準備：皮膚準備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進行床上擦浴。胃腸道準備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準備做好術(shù)前心理評估，告知術(shù)前注意事項，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準備鋪麻醉備用床，備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀。術(shù)后病情觀察要點觀察要點評估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導(dǎo)多飲水，成人每天入水量可達2000~3000ml，訓(xùn)練膀胱功能，直至拔除尿管。術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少、進食方式改變有關(guān)6.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)7.知識缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)護理問題一護理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護理措施1、平臥硬板床，絕對臥床休息。2、腰部制動，腰圍固定腰部。3、指導(dǎo)正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。4、教會放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導(dǎo)注意力于一點、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護理目標

患者不適癥狀減輕或得到控制。

護理問題二護理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護理措施1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，以防關(guān)節(jié)僵硬。3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護理目標患者在幫助下可以進行軀體活動。

護理問題三護理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護理措施1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)可進少量流食，4天后進食半流，術(shù)后1周可進普食。2、排便訓(xùn)練：訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

護理措施3、飲水和飲食：指導(dǎo)病人進食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時進行排便訓(xùn)練。每天同一時間進行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護理目標

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。護理問題四護理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護理措施1、評估患者焦慮程度。2、多與患者溝通，有針對性進行心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調(diào)動其的主觀能動性，爭取密切配合。護理目標

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。護理問題五護理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少有關(guān)護理措施1.禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、輸血，以補充機體需要量。2.飲食上指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵，以補充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。飲食指導(dǎo).doc護理目標患者機體需要量得到補充，血紅蛋白恢復(fù)正常。護理問題六護理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染等術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護理失血性休克：臨床表現(xiàn)：脈搏急速、血壓下降、舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于90mmHg，尿量少于30ml/小時，伴有口干、面色蒼白、出冷汗；多發(fā)生于術(shù)后12小時之內(nèi)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)師，加快輸液速度80~100滴/分，給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細胞或血漿，必要時另建一條靜脈通道加大補液量，但同時防止急性肺水腫的發(fā)生，做好護理記錄。

術(shù)后血腫的預(yù)防及護理

血腫：臨床表現(xiàn)：切口周圍隆起，高于皮膚表面，病人自覺切口腫痛，用手觸摸時有波動感；多發(fā)生在術(shù)后3~7天內(nèi)。護理措施及處理：密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告，協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺，傷口給予加壓包扎；保持患者平臥位；遵醫(yī)囑于抗炎補液治療。促進血腫吸收，防止切口感染。術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及護理腦脊液漏：臨床表現(xiàn)：切口敷料滲出增多，滲出液顏色為淡紅或淡黃色，病人自覺頭痛、頭暈、惡心；多發(fā)生在術(shù)后3~4天，拔除傷口引流管后出現(xiàn)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)生加強換藥，保持切口敷料清潔、加壓包扎；囑病人保持平臥位；給予抗炎補液治療，防止顱內(nèi)感染和低顱壓性頭痛。術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防及護理

神經(jīng)損傷：多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，密切觀察雙下肢感覺、運動情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時報告醫(yī)師。如為硬膜外麻醉造成的雙下肢感覺、運動功能障礙時暫時的，一般2~3小時后即可恢復(fù)，如不恢復(fù)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防及護理靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛，皮膚青紫或潮紅，皮膚溫度略高，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。護理措施及方法：監(jiān)測患者術(shù)后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后早期活動對預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義，雙下肢向心性按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)畢當日，由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。可常規(guī)給予抗凝藥物保持血液流動性。術(shù)后肺部、泌尿系感染的預(yù)防及護理肺部、泌尿系感染護理措施1、評估患者有無肺部感染、泌尿系感染的癥狀及體征。加強體溫監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2、臥床病人指導(dǎo)深呼吸鍛煉及有效咳痰，根據(jù)病情采取叩背，必要時給予霧化吸入。3、做好會陰部護理，每天會陰抹洗1~2次，更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿管通暢，鼓勵多飲水，每天液體攝入量可達2500~3000ml，防止尿路感染。護理目標

無感染發(fā)生討論需要病人一起配合參與的康復(fù)護理有哪些？如何進行？（包括執(zhí)行時間）康復(fù)護理的內(nèi)容軸線翻身雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉

肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的訓(xùn)練

擴胸運動深呼吸及有效咳嗽肛門括約肌收縮運動腰背肌功能鍛煉等等目的：向患者說明功能鍛煉的意義，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，積極主動地配合訓(xùn)練。鍛煉的目的是防止肌肉萎縮，促進肌力恢復(fù)。原則：以病人能耐受為宜，運動量酌情遞增，合理安排鍛煉計劃，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)護理目的、原則、康復(fù)鍛煉安排術(shù)后當天即可被動肌肉按摩機自主屈伸四肢運動及翻身，術(shù)后第3天可開始鍛煉四頭肌及小腿三頭肌肌力。手術(shù)后1周需指導(dǎo)患者進行腰背肌鍛煉。手術(shù)4周后可在床上坐起，適當活動，如擴胸運動等。這些鍛煉均在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下進行，每日3~5組，每組5~10次。出院宣教：出院后繼續(xù)臥床休息，避免彎腰活動。傷后3個月來醫(yī)院復(fù)查拍片，如骨痂生長良好穩(wěn)固可佩戴腰圍下地活動。半年內(nèi)禁止重體力勞動，一年后視情況取出內(nèi)固定鋼板?？祻?fù)護理一、翻身

翻身是脊柱患者預(yù)防壓瘡的重要措施。脊椎骨折的病人必須軸線翻身法，翻身時應(yīng)由2人或3人操作，禁止在床上拖拉患者，以維護受傷局部穩(wěn)定，避免造成進一步損傷。胸腰椎骨折患者需2人協(xié)助翻身，頸椎骨折患者需3人。軸線翻身方法提單式翻身法：以病人在平臥狀態(tài)下向左側(cè)翻身為例，共分5個步驟進行:①將雙層布中單放于病人身下,上緣平雙肩,下緣平臀部下端;②2名護理人員分別站在病人兩側(cè),先協(xié)助病人將雙臂放于胸前(如有頸椎損傷,則另安排1名護理人員站在病人頭側(cè),固定病人頭頸部);③2名護理人員同時握住布中單上下緣距病人軀體10cm處,用力繃緊四角,緩慢將病人軀體抬起,避免推、拖、拉等動作造成病人皮膚擦傷和脊柱再損傷,將病人平行移至病床右側(cè);軸線翻身方法提單式翻身法：④將病人左腿伸直,右腿彎曲90°,站在病人左側(cè)的護理人員雙上肢跨越病人軀體,兩手同時握住病人右側(cè)布中單上下緣距病人軀體10cm處,均勻用力將布中單拉向左邊,使病人頭與軀干不扭曲呈軸線側(cè)臥于左側(cè),再放下布中單;⑤病人右側(cè)的護理人員檢查病人皮膚后在其背后放置一軟枕,讓病人背部至骶尾部平行斜靠在軟枕上,使其胸背平面與床面呈30°。入院時即告知重要性及配合護理康復(fù)鍛煉縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微弱阻力來廷長呼氣時間，增加氣道壓力，廷緩氣道塌陷。病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15~20cm處，與口唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。有效咳痰：指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒，然后患者腹肌用力，做爆破性咳嗽，將痰咳出，有傷口者，護士應(yīng)雙手按壓在傷口兩側(cè)。

術(shù)前即可以指導(dǎo)康復(fù)鍛煉上肢運動（1）兩上肢伸直向前平舉，掌心相對過頭上舉（2）左右側(cè)平舉與肩平（3）放下，兩上肢平放搭肩運動（1）兩上肢伸直置于身體兩側(cè)，掌心朝上；（2）抬起上臂，屈肘，屈腕，兩手搭肩握拳運動（1）兩上肢伸直置于身體兩側(cè)，橈側(cè)在上（2）緊握拳頭，然后手指伸直撇開聯(lián)合運動（1）屈肘，兩手置于胸前，十指交叉互握，（2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手過頭上舉（3）復(fù)原?？祻?fù)鍛煉肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的訓(xùn)練：病人曲伸肘關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

雙下肢的伸肌和屈肌的鍛煉：①伸肌鍛煉：病人仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，用力行足背屈動作，堅持5—10秒后再放松，兩腿交替為一組。開始時每次做10—20組，每日2—3次，逐漸增加鍛煉次數(shù)。②屈肌訓(xùn)練，仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，行足跖屈訓(xùn)練，每日2—3次，開始時每次做10—20次，逐漸增加鍛煉次數(shù)。

康復(fù)鍛煉踢腿運動（1）盡量曲髖、屈膝。踢腿使髖關(guān)節(jié)處于屈曲45

°位，膝關(guān)節(jié)伸直，（2）收回小腿于屈髖、屈膝位后伸直下肢髖關(guān)節(jié)外展運動（1）雙下肢伸直位，右腿外展45°，然后內(nèi)收復(fù)原康復(fù)鍛煉腰背肌功能鍛煉是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要因素。一般病人在傷后1周內(nèi)可進行腰背肌的鍛煉。但在脊柱骨折伴腰背肌有較嚴重的挫傷或撕裂傷時，其鍛煉應(yīng)推遲到傷后的3~4周。鍛煉方法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。

腰背肌功能鍛煉仰臥位鍛煉法5點支撐法：患者取仰臥位,用頭、雙肘、雙足作為支撐點,將腰、背、臀向上抬起，懸空后伸。挺起稍離開床面,維持感到疲勞時,再恢復(fù)平靜的仰臥位休息。3點支撐法：雙臂放置胸前，用頭及雙足支撐，使全身呈弓形撐起，腰背部盡力后伸。4點