慢性腎衰竭病人的護(hù)理

慢性腎衰竭病人的護(hù)理護(hù)理教研室梁園園.學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握慢性腎衰的概念、臨床表現(xiàn)與護(hù)理。2、熟悉慢性腎衰進(jìn)展的危險因素、診斷與治療。3、了解慢性腎衰的分期與發(fā)病機(jī)制。.一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF

各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。.腎衰分期

慢性腎衰竭分為4期

GFRBUNBCr

分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

代償期>50<9<178

失代償期25~509~20178~445(氮質(zhì)血癥期)

腎衰竭期<2520~28451~707

尿毒癥期<10>28.6>707BCr=bloodlevelofcreatinine.失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical無癥狀

CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)>30

>50<9<178代償期(1).失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、輕度貧血、夜尿多

CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~3025~509~20178~445

失代償期(2).失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等滲尿、代謝性酸中毒

CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707腎衰竭期(3).失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical各種尿毒癥癥狀

CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)<20

<10>28.6>707尿毒癥期(4).病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜痛風(fēng)等.二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。.二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說；

矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。.三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期

口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀.三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

.腎病面容.三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。.三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。.三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。是病情危重的表現(xiàn)之一。.三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。.三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。.三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。.三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。.三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。.三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂.三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。.三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低尿毒癥性假糖尿病高尿酸血癥脂代謝異常.四、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。.四、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小.五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷.六、治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化.六、治療要點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400－700ml）。.六、治療要點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。.六、治療要點對癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。.六、治療要點對癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭.六、治療要點對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

.六、治療要點感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。.七、護(hù)理評估三方面資料

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。

身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。

實驗室檢查：

血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。.八、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。.九、護(hù)理目標(biāo)病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染.十、護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：

飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。

飲食指導(dǎo)：合理飲食計劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。.十、護(hù)理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。.十、護(hù)理措施活動無耐力評估活動耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。.十、護(hù)理措施有感染的危險密切觀察病情；定期行有關(guān)項目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。.十一、護(hù)理評價病人營養(yǎng)狀況改善病人水腫程度減輕舒適感增加病人活動耐力增強(qiáng)病人體溫逐漸降至正常.十二、其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎。絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān)。.十三、保健指導(dǎo)合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預(yù)防感染與疾病的關(guān)系用藥常識定期復(fù)診和及時就診的指征.案例分析患者，男性，36歲。反復(fù)水腫、尿少6年，食欲不振、惡心2周入院。病人于6年前因“感冒”發(fā)熱后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，曾以腎炎進(jìn)行治療。護(hù)理體檢：體溫39.5脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓168/106mmHg。貧血貌，雙肺無異常，心率110次/分，律齊。肝、脾未觸及，雙下肢明顯水腫。尿液檢查：有少許紅細(xì)胞和尿蛋白；血液檢查：血紅蛋白45g/L，血清鉀6.0mmol/L血肌酐700μmol/L，血尿素氮25mmol/L.問題：1、該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？2、該患者目前最突出的護(hù)理問題是什么？3、該如何護(hù)理？.1.引起慢性腎功能衰竭最常見的病因是（）。

A、慢性腎小球腎炎B、慢性腎盂腎炎

C、腎結(jié)核