產(chǎn)科急救與轉(zhuǎn)診課件

產(chǎn)科急救與轉(zhuǎn)診降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率完善有效的孕產(chǎn)婦保健體系完善有效的孕產(chǎn)婦急救體系-------轉(zhuǎn)診決策和管理完整有效的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)-------24小時(shí)功能狀態(tài)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)需在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下建立，

孕產(chǎn)婦死亡率

全省2006年活產(chǎn)數(shù)：454244

死亡：123例孕產(chǎn)婦死亡率：27.08/10萬(wàn)城市：25.05/10萬(wàn)

農(nóng)村：30.09/10萬(wàn)

二、轉(zhuǎn)診技巧

1．高危識(shí)別如孕產(chǎn)婦出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)視為高危急診如呼吸困難（心肺疾患）皮膚濕冷、脈快、活動(dòng)性出血、抽搐或昏迷、視物模糊、頭痛、持續(xù)腹痛、高熱、面色蒼白、頭暈乏力。

2.轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)診最好時(shí)機(jī)，應(yīng)在識(shí)別出高危時(shí)及時(shí)上轉(zhuǎn)，延誤時(shí)間會(huì)導(dǎo)致救治失敗。初步救治后轉(zhuǎn)診或請(qǐng)上級(jí)會(huì)診。

四轉(zhuǎn)診途中處理(1）轉(zhuǎn)診必須由醫(yī)務(wù)人員陪同，最好是主治的醫(yī)務(wù)人員。(2）轉(zhuǎn)診途中，要保持原來(lái)的處理如輸液、吸氧等，并作緊急處理，如止血，心肺復(fù)蘇等。(3）給病人及家屬以心理支持。

五到達(dá)目的地處理

(1）協(xié)助病人安置。（2）向接診單位介紹病情、發(fā)病經(jīng)過(guò)、當(dāng)?shù)靥幚砑爸委熜Ч?、途中情況及處理等。(3）待接診單位安置好病人，無(wú)需陪留時(shí)，方可離開(kāi)。（4）追蹤病人轉(zhuǎn)歸。一級(jí)轉(zhuǎn)診中心的任務(wù)1．在上級(jí)中心指導(dǎo)及培訓(xùn)下不斷提高業(yè)務(wù)能力早期識(shí)別危重急診及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.定期培訓(xùn)，提高初步救治能力。3、普及健康教育，使危重孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)識(shí)危重急診的早期預(yù)兆及預(yù)防。4.籌備轉(zhuǎn)運(yùn)條件：人力、交通、救治設(shè)備。中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院必備的急救設(shè)備

1成人及新生兒喉鏡2成人及新生兒氣管內(nèi)導(dǎo)管3成人及新生兒吸粘液管4成人及新生兒人工呼吸氣囊5心電血壓監(jiān)護(hù)儀6氧飽和度測(cè)定儀7輸液泵、輸血、輸液設(shè)備8眼底鏡9吸氧裝置及氧源10吸引器11靜脈切開(kāi)包12剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)手術(shù)包13．胎頭吸引器14低位產(chǎn)鉗15心電圖16X光機(jī)17.B超中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院基本急救藥物

一）休克包補(bǔ)容劑：乳酸林格氏液0.9%Nacl碳酸氫鈉林格氏液中分子、低分子右旋糖配706代血漿白蛋白構(gòu)椽酸鈉10％葡萄糖5％葡萄糖血管活性藥：多巴胺酚妥拉明阿托品東蓑若堿糾酸藥：

5％碳酸氫鈉電解質(zhì)：

10％氯化鉀10％氯化鈣利尿劑：速尿抗生素：二）DIC包肝素凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原六氨基己酸止血環(huán)酸維生素Kl止血敏（子癇包解痙藥：25%硫酸鎂降壓藥：酚妥拉明心痛定柳氨卞心定鎮(zhèn)靜止驚：安定冬眠靈非那根杜冷丁利尿、降顱內(nèi)壓：速尿甘露醇地塞米松擴(kuò)容藥：乳酸林格氏液低分子右旋糖酐白蛋白糾酸：5％碳酸氫鈉拮抗鎂中毒10％氯化鈣心衰包

正性肌力藥：西地蘭·地高辛口服多巴胺血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)小動(dòng)脈一酚妥拉明擴(kuò)小靜脈：硝酸甘油片、硝酸甘油針擴(kuò)動(dòng)靜脈：硝普鈉利尿：速尿鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取⒍爬涠?、安定羊水栓塞包抗過(guò)敏：地塞米松解除肺動(dòng)脈高壓：嬰粟堿痙攣：阿托品氨茶堿抗休克：同休克

DIC：同DIC

利尿：速尿

中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院必備實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

1血尿便常規(guī)、血型、血小板、紅細(xì)胞壓積、出凝血時(shí)間2生化：肝腎功能、乙肝表面抗原、電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)，;3DIC篩查：血小板篩查、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、三P試驗(yàn)孕產(chǎn)婦死亡原因

前五位

1.產(chǎn)科出血

2.妊娠高血壓疾病

3.羊水栓塞

4.心臟病

5.肝病產(chǎn)科失血性休克急救與轉(zhuǎn)診

定義：由于失血過(guò)多，使有效循環(huán)量減少，組

織灌注少，缺血缺氧導(dǎo)致主要器官?gòu)V泛

受損而造成的綜合征。定義傳統(tǒng)定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血為產(chǎn)后出血陰道分娩失血量達(dá)到或超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)后失血量達(dá)到或超過(guò)1000ml為產(chǎn)后出血產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%以上，需輸血治療者，為產(chǎn)后出血

難治性產(chǎn)后出血

intractablepostpartumhemorrhage（1）經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效。（2）出血速度快，胎兒娩出后1小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500ml。（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可診斷產(chǎn)后大出血病情分析及診斷:產(chǎn)后即時(shí)或分娩后24小時(shí)之內(nèi)有間歇性的陰道出血，量多，子宮檢查時(shí)，宮體軟輪廓不清，按摩子宮后出血明顯減少。

胎盤(pán)剝離不全及胎盤(pán)滯留在子宮內(nèi)，當(dāng)徒手剝離胎盤(pán)時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)全部或部分與宮壁連在一起，剝離困難。發(fā)生在第二產(chǎn)程或孩子娩出后或者剖腹產(chǎn)術(shù)后持續(xù)的陰道出血、色紅、量多、子宮輪廓清晰胎盤(pán)完整。在孕前或妊娠期已有比較容易出血的傾向，胎盤(pán)剝離或產(chǎn)道有損傷的時(shí)候表現(xiàn)為血不凝不易止血。子宮收縮乏力性出血胎盤(pán)因素出血軟產(chǎn)道損傷性出血凝血功能障礙性出血出血量的臨床估計(jì)方法：

⒈休克指數(shù)脈搏/收縮壓(mmHg)

正?！?.5，若為1，失血量約1000ml，若為1.5，失血量為1500ml，若為2，失血量＞2000ml⒉來(lái)院時(shí)收縮壓＜80mmHg時(shí)，失血量＞1000ml⒊如用低右快速輸注而血壓不回升，提示失血量＞1500ml⒋頸外靜脈塌陷時(shí)的失血量1500ml以上

1．積極治療產(chǎn)科出血，包括產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血。

2．增強(qiáng)體質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，治療貧血。

3．預(yù)防產(chǎn)后出血，有高危因素者（如產(chǎn)前出血、多胎妊娠、胎兒大、羊水多、有難產(chǎn)可能者，多次流產(chǎn)、刮宮、分娩歷史者）應(yīng)轉(zhuǎn)人縣及以上醫(yī)院分娩。

4胎兒娩出后，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑素。即刻母兒早接觸，早吸吮刺激奶頭預(yù)防產(chǎn)后出血。正確測(cè)量出血量，超過(guò)400ml應(yīng)開(kāi)放靜脈。

5．正確處理三程。

6．及時(shí)縫合產(chǎn)道裂傷。

7．健康教育，指導(dǎo)選擇分娩地點(diǎn)，住院分娩。

預(yù)防3．補(bǔ)充血容量

(1）評(píng)估出血量

①總血容量=體重*7一8%

②測(cè)量十估計(jì)二失血量，往往偏少

③休克指數(shù)：脈搏/收縮壓，正常＜0.5.0.5-1：失血約500一750ml（＜總血量的20%)=1：失血約1000-1500ml（20一30%)=1.5：失血約1800-2000ml(30一50%)，≥2:失血約2500ml時(shí)以上（>50一70%）。

④血紅蛋白；下降1g失血約400-500ml。

⑤紅細(xì)胞數(shù)下降10x199幾，則Hb至少下降了3一4g。

⑥休克程度：輕＜20%，中度20一40%，重度＞40％。

⑦出血量=累積丟失＋繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測(cè)量。

(2）補(bǔ)充足夠血容量

①液體選擇

首選晶體液：可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。

0.9%Nacl：滲透壓同血漿，但含氯太多，’不宜多用，一般用1000而左右。

乳酸林格氏液：滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸人過(guò)多可致乳酸堆積?！?/p>

碳酸氫鈉林格氏液：可達(dá)乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。．

膠體液：僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，但是不能補(bǔ)充組織間液，達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。常用為706代血漿，低分子或中分子右旋糖配，但后者少尿時(shí)慎用，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)

1000ml，白蛋白為血制品，價(jià)格昂貴。

血液：補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成份。當(dāng)Hgb≤79/dl,HCT≤24％時(shí)應(yīng)輸血。

④各種溶液的補(bǔ)充比例中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓

血壓

原因

處理原則低低

血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液

低正常

血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量多

給正性肌力藥物糾酸擴(kuò)張血管

高正常容量血管過(guò)度收縮

舒張血管

正常低心功能不全或容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

血容量補(bǔ)充程度

觀察項(xiàng)目

血容量已補(bǔ)足

血容量尚不足

神志

清醒、安靜

煩躁、淡漠或昏迷

皮色

紅潤(rùn)

蒼白、發(fā)紺、花斑

頸靜脈充盈（平臥）

良好

塌陷壓唇或指甲試驗(yàn)

蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅

轉(zhuǎn)紅慢或紫紺

四肢溫度

溫暖

厥冷

呼吸

正常

淺速、潮式嘆息

脈搏

有力〈100次/分

細(xì)速〉100次/分

收縮壓

〉90mmHg〈90mmHg舒張壓

〉40mmHg〈40mmHg脈壓

〉30mmHg〈30mmHg中心靜脈壓

6～12cmH2O〈6cmH2O尿量（ml/h）

〉30ml/h〈30ml/lRBC壓積

〉0.30〈0.304．糾正酸中毒

有條件如血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿情況.

公式：

計(jì)算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治觯瑳Q定糾酸量及速度.如無(wú)條件化驗(yàn)則可按5%NaHCO380一100ml稀釋一倍后靜點(diǎn)，以后根據(jù)情況重復(fù)。5．血管活性物質(zhì)血管收縮藥一般不主張用

血管解痙藥物：適應(yīng)癥：血容量已補(bǔ)足，但休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)（如蒼白，脈壓差小，·肢冷，毛細(xì)血管充盈差），或有心衰、肺動(dòng)脈高壓時(shí)用。常用：①多巴胺20mg加人5％葡萄糖500ml(1ml＝40ug多巴胺）以

5mg/min開(kāi)始，或②酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5％葡萄糖250-500ml靜滴或③阿托品0.02-0.05mg,1次靜注，15-30分重復(fù)，體溫高，心率＞140次歡分則不用，用3-4次無(wú)效不用，或④東蓑若堿0.6-0.9mg那，15-30分-次，血壓上升后每1-2

小時(shí)一次，用3-4次，無(wú)效不用。

山蓑若堿（654-2)10-20mgV,15-30分一次，血壓上升后

1-數(shù)小時(shí)/次。以上藥物副作用：口干，體溫升高，心率增快，呼吸加快，過(guò)量可有澹妄與驚厥。體溫高，脈＞140次時(shí).

不用。

6．利尿

當(dāng)收縮壓上升到80mmHg尿量仍少時(shí)，可用速尿，20-4Omg/次。24小時(shí)量可達(dá)400一800ml，利尿后注意尿量，如少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診到能作腎功能測(cè)定，及有透析治療條件的醫(yī)院。

當(dāng)心衰、肺水腫時(shí)也需用利尿劑。7．抗生素預(yù)防感染

10．止血：這是關(guān)鍵，不管抗休克多有力，如不止血，生命仍處危險(xiǎn)之中。

(1）促進(jìn)子宮收縮：

①宮縮劑：催產(chǎn)素，麥角新堿,米索前列醇，

②機(jī)械：按摩（單手、雙手），壓迫腹主動(dòng)脈。

③手術(shù)：宮腔填紗，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮切除，血管栓塞等。卿人工剝離胎盤(pán)或和清宮

(3）修補(bǔ)裂傷

(4）糾正凝血機(jī)制障礙。如血小板低輸血小板，如

DIC則相應(yīng)治療。11.多臟器功能損害

(1）心衰

(2）呼衰：人工呼吸機(jī)（3）腎衰：透析治療轉(zhuǎn)運(yùn)（一）時(shí)機(jī)：1．在產(chǎn)后出血超過(guò)200ml，無(wú)停止趨向時(shí)應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。2．在早期休克需開(kāi)放靜脈，輸液情況下輸送3．如有出血可能者應(yīng)在出血前轉(zhuǎn)運(yùn)（二）轉(zhuǎn)診前處理1．開(kāi)放靜脈輸晶體液2.出血處紗布?jí)浩?．宮縮劑4．向家屬交待病情5．選擇獻(xiàn)血員（三）選擇最快捷的交通工具，轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理1．保溫，吸氧，輸液2．監(jiān)測(cè)生命體征，血壓，脈搏，呼吸及出血量，尿量（每15-20分鐘一次）。3．平臥，雙下肢抬高4．吸粘液管，必要時(shí)吸粘液，保持呼吸道通暢轉(zhuǎn)診到目的地處理1．向醫(yī)院介紹病人情況及在當(dāng)?shù)氐奶幚?．介紹途中情況及估計(jì)的出血量3．待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時(shí)方可離開(kāi)妊娠高血壓綜合征急救與轉(zhuǎn)診

一、定義：在妊高征基礎(chǔ)上，發(fā)作抽搐或昏

迷，稱為子痛。一、定義Definition

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病妊娠20周以后發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外7~14%妊娠婦女、高血壓、蛋白尿等分娩后癥狀消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因二、高危因素初孕婦，年齡<18歲或>40歲多胎妊娠孕婦患高血壓病、慢性腎炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況妊娠期高血壓病史及家族史

抗磷脂綜合征血管緊張素基因T235陽(yáng)性

妊娠期高血壓(gestationalhypertension)子癇前期（preeclampsia）輕度重度子癇（eclampsia）慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia

superimposeduponchronichypertension)妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)三、妊娠期高血壓疾病分類

妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）患者可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后方可確診

子癇前期（preeclampsia）

輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度

BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適

子癇（eclampsia）

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia

superimposeduponchronichypertension)

高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h

高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后兩點(diǎn)說(shuō)明*通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病的水腫無(wú)特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)*血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15

mmHg，但低于140/90

mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察重度子癇前期的臨床癥狀和體征

收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg

24小時(shí)尿蛋白>2g

血清肌酐升高（176.8umol/L,正常值<97umol/L）

少尿，24小時(shí)尿<500ml

肺水腫

微血管病性溶血

血小板減少<100×109/L

肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶—AST、ALT升高）

胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少

癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛）子癇抽搐特點(diǎn)子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨后肌肉僵硬，出現(xiàn)典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮，持續(xù)約1~1.5分鐘，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；最后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)子癇出現(xiàn)的時(shí)期極少發(fā)生在孕20周前產(chǎn)前子癇占71%

產(chǎn)時(shí)子癇與產(chǎn)后子癇占29%四、診斷依據(jù)有【或無(wú)】高危因素有【或無(wú)】臨床癥狀

頭痛（前額、枕部）眼花、視物障礙右上腹部疼痛（肝包膜下出血、肝充血水腫）

★持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg

或舒張壓≥90mmHg★至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時(shí)★妊娠20周以后，除非是慢性高血壓合并子癇前期高血壓尿蛋白

?24小時(shí)尿液蛋白≥300mg

?至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液蛋白濃度為0.1g/L（定性+）?準(zhǔn)確方法是留取24小時(shí)尿行蛋白定量檢查水腫?不作為診斷依據(jù)?自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫?分度

+水腫局限于膝以下

++延及大腿

+++水腫延及外陰及腹壁

++++全身水腫或伴有腹水五、預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)方法很多，均在妊娠中期進(jìn)行，預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨診。平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=（收縮壓+舒張壓2）/3

當(dāng)MAP≥85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向。當(dāng)MAP≥140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外，導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。翻身試驗(yàn)（ROT）：孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期傾向。（有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向的孕婦，血管緊張素Ⅱ的敏感性增加，仰臥時(shí)妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈，血壓升高）血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：當(dāng)HCT≥0.35；全血粘度＞3.6；血漿粘度＞1.6時(shí)，提示有發(fā)生子癇前期傾向。（低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)）尿Ca測(cè)定：尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，若≤0.04有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值。

（妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低。）五、預(yù)防建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開(kāi)展圍妊娠期及圍生保健工作；加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)產(chǎn)檢；指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤(pán)絨毛的血供補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1～

2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。六、治療Treatment目的和原則爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康胎兒出生后能存活以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化妊娠期高血壓住院或在家治療保證足夠睡眠，不少于10小時(shí)左側(cè)臥位，改善子宮胎盤(pán)血供間斷吸氧，增加血氧含量密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，詢問(wèn)有無(wú)頭痛、視力改變、右上腹部不適等癥狀及胎兒發(fā)育判斷每日測(cè)血壓，每2日復(fù)查尿蛋白含量必要時(shí)鎮(zhèn)靜，地西泮口服重度子癇前期

必須住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則——臥床休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母體和胎兒的狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠解痙

首選藥物—硫酸鎂控制子癇抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防子癇抽搐25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖

20ml緩慢靜注（5~10分鐘）25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖液

500ml靜脈滴注1~2g/h根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌注

25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，日1-2次總量25~30g，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鎂離子濃度硫酸鎂用藥方案

血清鎂離子濃度正常孕婦0.75～1mmol/L

治療有效1.7～3mmol//L

中毒濃度>3mmol/L硫酸鎂毒性反應(yīng)表現(xiàn)為：膝反射減弱或消失→全身肌張力減退→呼吸困難→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止應(yīng)用硫酸鎂注意事頂

定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h

出現(xiàn)中毒反應(yīng)靜注10%葡萄糖酸鈣10ml有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度降壓藥物目的延長(zhǎng)孕周，改變圍生兒結(jié)局適應(yīng)證血壓≥160/110mmHg或舒張≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmH原有高血壓病，于孕前已用降壓藥對(duì)胎兒無(wú)毒副作用肼屈嗪（hydralazine）

周圍血管擴(kuò)張劑，能降低血壓并能增加子宮胎盤(pán)血流量降壓作用快，舒張壓下降明顯合并心衰時(shí)禁用，副反應(yīng)頭痛、心率加快、潮熱等用法：10～

20mg，2～

3/d口服或加入葡萄糖中靜脈滴注為α、β腎上腺素受體阻斷劑能降低血壓并不影響子宮胎盤(pán)血流量促進(jìn)胎兒肺成熟不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速50～

100mg口服半小時(shí)起效，持續(xù)

6～

8h，3～

4次/d拉貝洛爾（labetalol）鎮(zhèn)靜藥物消除孕婦焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用地西泮(diazepam)

有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小

2.5～

5mg口服，3次/d，10mg肌注或靜脈緩?fù)贫咚幬铮ㄟ咛驵ethidine、異丙嗪promethazine、氯丙嗪

chlorpromazine）廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐因氯丙嗪有血壓急驟下降報(bào)道，現(xiàn)已少用估計(jì)6小時(shí)以內(nèi)分娩者禁用

一般不主張應(yīng)用（導(dǎo)致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、低血鉀）適應(yīng)證

全身性水腫急性心力衰竭肺水腫血容量過(guò)多伴潛在性肺水腫常用藥物

呋噻米20%甘露醇利尿藥物擴(kuò)容治療目的增加血容量，減少血液粘度及血管阻力，增加子宮胎盤(pán)灌注量適應(yīng)證一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥和貧血時(shí)血漿擴(kuò)容液的種類人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血、右旋糖酐-70等控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠子癇處理原則控制抽搐

25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液靜脈推注，>5min。隨后靜脈滴注硫酸鎂，2g/h，維持血藥濃度地西泮10mg靜脈注射

20%甘露醇（mannital）250ml快速靜滴降低顱壓血壓≥160/110mmHg應(yīng)用降壓藥糾正缺氧和酸中毒面罩間斷吸氧適量碳酸氫納糾正酸中毒控制抽搐后2小時(shí)可考慮終止妊娠保持環(huán)境安靜，避光、聲吸氧防止口舌咬傷防止窒息防止墜地受傷密切觀察生命體征留置導(dǎo)尿管，記出入量關(guān)注神志子癇護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)

1．時(shí)機(jī)

止抽搐以后立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，如抽搐不止或有腦出血的可能，則可請(qǐng)上級(jí)會(huì)診。

2．轉(zhuǎn)運(yùn)前處理

(l）與家屬交待轉(zhuǎn)運(yùn)原因，途中可能問(wèn)題，需準(zhǔn)備的工作。

(2）繼續(xù)硫酸鎂治療。

(3）安定10mg肌注。

(4）速尿10一20mg肌注。（5）帶氧氣袋，吸粘液管。

(6）放開(kāi)口器。

3．轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理

(1）觀察血壓、呼吸、脈搏。

(2）注意有無(wú)抽搐，神志狀況。

(3）減少刺激如噪音、強(qiáng)光、顛簸等。4．轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地處理(1）匯報(bào)病史，當(dāng)?shù)貦z查所見(jiàn)處理，途中情況。用藥情況詳細(xì)交待(2）待接診醫(yī)院檢查病人后，如無(wú)需要方可離院。妊娠合并心臟病急救與轉(zhuǎn)診定義：心臟輸出量小于回心血量，它不能

充分滿足組織正常代謝所需要的一

種病理狀態(tài)概述

妊娠合并心臟病是指原患有心臟病本次妊娠者，或原無(wú)心臟病在本次妊娠期患心臟病者均稱為妊娠合并心臟病。其發(fā)生率約為1.9%，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重疾病之一。

妊娠合并心臟病的種類及其構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)各類心臟病的構(gòu)成比發(fā)生顯著變化。１、先天性心臟病占35.3%；２、心肌炎及其后遺癥占32.0%;３、風(fēng)濕性心臟病占22.1%;４、妊高征性心臟病占1.6%;５、圍產(chǎn)期心肌病占1.0%；６、其它類心臟病占8.0%。妊娠期對(duì)心臟的影響

（１）血容量增多，自第９孕周起血容量逐漸增多，３２周時(shí)達(dá)到高峰，約增加３０％，相當(dāng)１５００ml，由此產(chǎn)生３個(gè)現(xiàn)象。①血液稀釋，血球增加４０％血漿增加６０％，結(jié)果血液稀釋成為生理性貧血。②心率加快，每分鐘增加10次，平均約85~95bpm，２４小時(shí)則增加14,400次③每次心搏量增加20%~40%。妊娠期對(duì)心臟的影響

（２）鈉、水潴留，間接地增加循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，潴留原因可能與醛固酮增加及孕婦血漿蛋白減少有關(guān)。（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前達(dá)高峰，約增加15%~30%，但血液運(yùn)氧能力因血液稀釋而下降。（４）子宮增大，膈肌上升，心臟向左向上變位，呈橫扁形，導(dǎo)致入心大血管扭曲，機(jī)械性增加心臟負(fù)荷。

分娩期對(duì)心臟的影響

（１）第一產(chǎn)程①宮縮能增加周圍血循環(huán)阻力，血壓升高約增加10~20mmHg(1.33~2.67kpa)；②每次宮縮約有250~500ml血液從子宮竇中被擠出，使心房壓力增加，每次心搏量增加；分娩期對(duì)心臟的影響

（２）第二產(chǎn)程①腹壁肌及骨骼肌同時(shí)工作使周圍血液循環(huán)阻力更大；②腹壓上升，腹腔內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟；③胸腔內(nèi)壓上升，肺部血液被擠出使肺動(dòng)靜脈壓同時(shí)上升，右心室充滿并緊張。分娩期對(duì)心臟的影響

（３）第三產(chǎn)程①子宮突然縮小，子宮收縮使大量血液從子宮涌向血循環(huán)；②腹壓突然下降，血液向內(nèi)臟傾流，血液淤積在內(nèi)臟血管床，回心血量急劇減少；上述兩種變化均使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，對(duì)功能不良心臟難以承擔(dān)，而易發(fā)生心衰。產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響

潴留在體內(nèi)組織中內(nèi)的大量液體返回心臟，暫時(shí)性血容量增加達(dá)20%~60%，于產(chǎn)后24~48小時(shí)最顯著，產(chǎn)后１０天逐漸恢復(fù)，產(chǎn)后4~6周完全恢復(fù)正常。心功能不全診斷要點(diǎn)1．病史：有心臟病史或休克、致心功能受損。2．癥狀：感染、肺疾病、妊高征、重度貧血等嚴(yán)重全身疾病(1）早期心衰：體重增加快，下肢水腫，輕微活動(dòng)后胸悶氣急心悸，休息時(shí)心率≥110bPm，呼吸≥24-28次/分，不能平臥或夜間憋醒。需呼吸新鮮空氣。(2）急性左心衰表現(xiàn)：端坐呼吸，不能平臥，紫紺，氣急，咳嗽，咯血或血性泡沫右心衰表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝腫大、壓痛，下肢浮腫。全心衰有以上左右心衰的表現(xiàn)(3）體征：心界擴(kuò)大，心率快，奔馬率，有或無(wú)雜音，紫鉗，呼吸困難，肺底鑼音頸靜脈怒張，肝大，下肢或全身浮腫。X片：心臟擴(kuò)大，肺水腫、肺淤、心電圖、心律不齊或竇性心動(dòng)過(guò)速T-ST波改變血?dú)猓篜aO2↓PaCO2↓BE↓。心臟病的心功能診斷１、心功能的診斷分級(jí)診斷是根據(jù)對(duì)日常勞動(dòng)的耐受能力而定，需動(dòng)態(tài)進(jìn)行，有心衰者每周一次，無(wú)心衰者每月一次。

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制；

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕體力勞動(dòng)后自覺(jué)疲勞、心悸、氣短、胸悶；

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，小于日常體力活動(dòng)稍一活動(dòng)就出現(xiàn)上述癥狀；

Ⅳ級(jí)：休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)后則加重。

２、心功能分級(jí)與心衰的關(guān)系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，心衰發(fā)生率為2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心衰發(fā)生率為30.8%。３、心功能分級(jí)與病死率的關(guān)系

Ⅰ級(jí)：孕產(chǎn)婦死亡率為５％；

Ⅱ級(jí)：孕產(chǎn)婦死亡率為10%~15%;Ⅲ級(jí)：孕產(chǎn)婦死亡率為３5％；

Ⅳ級(jí)：孕產(chǎn)婦死亡率為５0％。心功能衰竭的診斷１、常有誘因：心房纖顫、上呼吸道感染、妊高征、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱及疲勞；２、肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有濕羅音且持續(xù)存在；３、體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大有壓痛、可出現(xiàn)肝頸靜脈回流、尿少、水腫甚至出現(xiàn)胸腹水；４、心臟檢查：扣診心界擴(kuò)大，聽(tīng)診有奔馬律。

確定可否妊娠

宜在妊娠早期進(jìn)行!

不宜妊娠的條件：（1）心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上者，包括有心衰史者，無(wú)論哪類心臟病都不宜妊娠；（2）先心病患者：①紫紺型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高達(dá)20%~50%；②無(wú)紫紺型先心病屬主動(dòng)脈狹窄者易發(fā)生心衰及主動(dòng)脈瘤破裂；③先心病伴肺動(dòng)脈高壓者也不宜妊娠。（3）心肌炎留有嚴(yán)重心律不齊者；（4）圍產(chǎn)期心臟病遺留心臟擴(kuò)大者；（5）各類心臟病如伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病者如糖尿病、甲亢、高血壓、腎臟病等.（6）風(fēng)濕性心臟?。孩侔橛蟹蝿?dòng)脈高壓者，多見(jiàn)于二尖瓣狹窄；②伴嚴(yán)重心律不齊者，如心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯；③伴有活動(dòng)性風(fēng)濕者；④伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；⑤伴肺栓塞處于恢復(fù)期者；⑥聯(lián)合瓣膜病如二尖瓣伴主動(dòng)脈瓣，二尖瓣伴三尖瓣；

不宜妊娠的條件終止妊娠的時(shí)機(jī)及方法

（１）妊娠早期應(yīng)行治療性人工流產(chǎn)；（２）妊娠中、晚期血液動(dòng)力學(xué)變化較大，應(yīng)積極與內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)處理，原則上達(dá)34~36周或胎兒成熟時(shí)計(jì)劃分娩；（３）難治性心衰指用各種方法治療無(wú)法控制者應(yīng)考慮終止妊娠，常選用剖宮產(chǎn)；

妊娠期處理

１、不宜妊娠者在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)２、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，檢查與否，孕產(chǎn)婦死亡率相差１０倍３、預(yù)防心衰至關(guān)重要（１）指導(dǎo)工作與生活：①充分休息保證睡眠，每日１０小時(shí)；②限制體力活動(dòng)勿過(guò)勞；③進(jìn)高蛋白食，熱量保持在1800~2000卡，控制體重，全孕期不超過(guò)１２kg，每周＜0.5kg;（２）孕四個(gè)月限制鹽類，每天＜4~5g；（３）防止和糾正誘發(fā)心衰因素；①注意營(yíng)養(yǎng)防止VitＢ缺乏及蛋白質(zhì)缺乏；②糾正貧血；③預(yù)防上呼吸道感染；④預(yù)防妊高征；預(yù)防心衰

４、住院治療（１）心功能Ⅲ級(jí)以上者應(yīng)住院治療；（２）一般心臟病患者應(yīng)提前2~4周住院；（３）紫紺型先心病及二尖瓣狹窄者應(yīng)提前４周住院；５、預(yù)防性應(yīng)用洋地黃（１）心功能Ⅲ級(jí)或有心衰史者；（２）心臟中度擴(kuò)大；（３）嚴(yán)重二尖瓣狹窄；（４）心房纖顫；（５）心率快，給氧后仍在110次／分以上；常用快速洋地黃：地高辛0.125~0.25mg，日一次直至有效。預(yù)防心衰

６、加強(qiáng)支持治療：適當(dāng)選用營(yíng)養(yǎng)心肌和改善心肌代謝藥（１）口服輔酶Ｑ1０（能氣朗）10mg日３次，能改善缺血心肌對(duì)氧利用率，賦活線粒體ＡＴＰ的合成，保護(hù)心臟；（２）靜滴1.6二磷酸果糖（ＦＤＰ）每日1~2次，每次５g，能營(yíng)養(yǎng)心肌，提高心肌收縮力，增加心臟搏出量；（３）營(yíng)養(yǎng)不良者可輸注白蛋白，或凍干血漿；（４）貧血者可少量輸血。預(yù)防心衰分娩期處理１、放寬剖宮產(chǎn)指征（１）孕早期或既往有心衰史及心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者不宜等待臨產(chǎn)，應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)；（２）先天性紫紺型者；（３）伴肺淤血者；（４）高齡初產(chǎn)＞３５歲者；（５）二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓者；（６）急、慢性心衰,內(nèi)科治療無(wú)法控制者；（７）心臟手術(shù)后妊娠；（８）有產(chǎn)科并發(fā)癥者。預(yù)防心衰1．有心臟病歷史婦女需在懷孕前或早孕時(shí)請(qǐng)醫(yī)生決定能否妊娠2．要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，在內(nèi)、產(chǎn)科醫(yī)生共管下妊娠。安全度過(guò)三個(gè)心衰危險(xiǎn)期。3．健康教育，指導(dǎo)自我保護(hù)如休息、少勞、低鹽、4．有心臟病孕婦應(yīng)在中心鄉(xiāng)或以上醫(yī)院分娩。心功能不全處理1．吸氧使PaO2≥80mmHgSO2≥95%可用40一60％氧4一6L/min鼻管或面罩2．嗎啡8-10mg或杜冷丁50-75mg肌注?！?洋地黃：西地蘭0.2-0.4mg靜推，必要時(shí)4一6小時(shí)重復(fù)。4.快速利尿劑速尿20-40mg靜推或肌注，降低心臟前負(fù)荷及肺毛細(xì)血管楔壓。5.氨茶堿0.25g加人葡萄糖內(nèi)靜點(diǎn)，增加心肌收縮力及利尿，降低肺動(dòng)脈壓力。6.血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷：酚妥拉明10mg溶于5％葡萄糖250ml，以3-10ug／Kg/min滴注心痛定10-20mg舌下含，一日三次一四次擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含，消心痛5-10mg/次舌下含每四--六小時(shí)。7．正性肌力藥：用于難治性心衰多巴胺20mg十5％葡萄糖250-500oml內(nèi)，以1ug/min起至2.5-5ug/min8．終止妊娠如已近足月，心衰基本控制后以剖宮產(chǎn)終止妊娠，如已臨產(chǎn)則積極控制心衰后助產(chǎn)分娩，如宮口開(kāi)張小，也應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。

9．抗生素防感染1．時(shí)機(jī)：(1）心臟病合并妊娠應(yīng)在早孕即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。

(2）心衰早期時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

(3）急性心衰時(shí)初步處理后。2．轉(zhuǎn)診前處理

(1）向家屬交待病情征求意見(jiàn)。

(2）初步處理吸氧，西地蘭0.2-04mg加葡萄糖20而靜推，速尿20mg肌注安定10mg肌注。3．轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理

(1）監(jiān)測(cè)病情：心率、血壓、呼吸、缺氧情況。

(2）吸氧

(3）防止顛簸4．轉(zhuǎn)診到目的地

(1）向接診醫(yī)院介紹病史，發(fā)病經(jīng)過(guò)，當(dāng)?shù)靥幚怼?/p>

(2）收人院后，不需陪伴時(shí)方可離開(kāi)。轉(zhuǎn)診羊水栓塞急救與轉(zhuǎn)診

羊水栓塞定義：由于羊水進(jìn)人母體血循環(huán)引起

的一系列癥候群。定義

羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺栓塞導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等一系列病理改變。是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70％－80％。發(fā)病特點(diǎn)◆急：發(fā)病急，多死于發(fā)病后1小時(shí)◆險(xiǎn)：病情險(xiǎn)，休克、出血傾向、血不凝、周圍循環(huán)衰竭

◆高：死亡率高，孕產(chǎn)婦死亡率70％-80％發(fā)生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕產(chǎn)婦死亡的10%-15%1高齡孕婦、多產(chǎn)婦2宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、催產(chǎn)素過(guò)度刺激（有羊水進(jìn)入血管的動(dòng)力）3剖宮產(chǎn)術(shù)中、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝（有開(kāi)放的血竇--〉羊水進(jìn)入血管的通道）4胎膜破裂（有進(jìn)入血管的羊水物質(zhì)

）發(fā)病誘因胎膜與宮頸壁分離強(qiáng)烈宮縮宮頸撕裂羊膜腔內(nèi)壓過(guò)高胎膜早破胎膜破裂羊水進(jìn)入前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中羊膜腔穿刺術(shù)中大月份鉗刮術(shù)中子宮破裂宮頸黏膜靜脈（開(kāi)放）胎盤(pán)附著處?kù)o脈竇（開(kāi)放）子宮壁靜脈（破裂）母血循環(huán)羊水栓塞羊水栓塞概述

臨床表現(xiàn)

三大癥狀：休克、低氧血癥、出血三個(gè)階段：1.休克及心、肺功能障礙階段2.凝血功能障礙階段3.急性腎衰竭階段臨床表現(xiàn)1.產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的羊水栓塞

輕型：①靜滴催產(chǎn)素時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性的胸悶、寒戰(zhàn)、青紫②產(chǎn)程中或手術(shù)中突然氧飽和度下降。

暴發(fā)型：肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭為主。起病急，突然咳嗽、呼吸困難，紫紺嚴(yán)重；寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、抽搐、昏迷或不明原因休克

臨床表現(xiàn)2.產(chǎn)后的羊水栓塞：

以陰道出血為主，呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，全部表現(xiàn)為宮腔或損傷處出血和休克

緩慢型：無(wú)原因的產(chǎn)后出血，滲血，細(xì)流不斷、血不凝，開(kāi)始休克與出血量不成正比。應(yīng)用宮縮劑無(wú)效。心肺功能衰竭、休克

產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安，惡心、嘔吐、氣急、嗆咳肺底出現(xiàn)濕羅音產(chǎn)婦心率增快、面色蒼白，血壓下降DIC大量陰道流血，血液不凝切口及針眼大量滲血皮膚、黏膜出血其他，如消化道出血、泌尿道出血急性腎功能衰竭少尿、無(wú)尿羊水栓塞表現(xiàn)診斷發(fā)病誘因臨床表現(xiàn)床旁X線檢查：雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門(mén)分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張床旁心電圖檢查：提示右側(cè)房室擴(kuò)大與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查猝死病例尸檢：肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。篩查：血小板＜100*109，纖維蛋白原＜1500mg/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照長(zhǎng)3秒，三P試驗(yàn)陽(yáng)性，或試管血塊凝結(jié)試驗(yàn)：＜3分鐘為高凝，≥30分鐘則表示纖維蛋白原＜l00mg/dl,16–30min纖維蛋白原1.0-1.5g/L

產(chǎn)程中出現(xiàn)異呼尋常的前驅(qū)癥狀，不妨先擬診羊水栓塞處理。及時(shí)吸氧

開(kāi)放靜脈靜推地塞米松治療（一）監(jiān)測(cè)生命體征快速評(píng)價(jià)：病情、病因

（二）糾正呼吸循環(huán)衰竭

1.有效給氧：☆保持呼吸道通暢☆面罩給氧，必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)、加壓給氧。2.糾正肺動(dòng)脈高壓☆鹽酸罌粟堿:3090mg+10%－25％葡萄糖20ml緩慢靜脈注射1次，1h后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量<300mg，心率>120次/min慎用☆氨茶堿:250mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射10分鐘，必要時(shí)可重復(fù)或稀釋在100ml滴注☆阿托品:心率慢時(shí)應(yīng)用，1mg＋10％－25％葡萄糖20ml，每15-30分鐘靜脈注射1次，3次后如無(wú)效則停用

☆酚妥拉明：5－10mg＋5％－10％葡萄糖液250－500ml靜脈滴注，調(diào)速，必要時(shí)可重復(fù)3.開(kāi)放血管通道：23條（其中1條深靜脈）☆靜脈穿刺：股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺☆靜脈切開(kāi)：大隱(股)靜脈切開(kāi)同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓:正常:6-12cm水柱

低容:<6cm

高容：>15cm（三）抗過(guò)敏

1.氫化可的松：200mg緩慢靜脈注射后，以300－500mg＋5％葡萄糖液500ml靜脈滴注

2.地塞米松：20mg＋25％葡萄糖液中靜脈注射后，以后20mg＋5％－10％葡萄糖液500毫升中靜脈滴注（四）抗休克

1.補(bǔ)充血容量中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液先晶體，第1h快速進(jìn)入1000-2000ml

后膠體，500ml（低分子右旋糖酐250500ml）iv

晶體：膠體＝3：1

當(dāng)血紅蛋白≤60g/L，HCT≤25%時(shí)應(yīng)輸新鮮血或血漿

2.應(yīng)用升壓藥

多巴胺：10－20mg＋5％葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min靜滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴速，此為首選3.糾正酸中毒

5%NaHCO3100ml200mliv再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，24小時(shí)重復(fù)

（五）防治DIC

1.肝素：

盡早使用!24小時(shí)總量100mg！

☆12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100mliv3060滴完，另外2550mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500ml緩慢iv

☆25mg(1/4支)+5%糖40ml靜脈推注，25mg+5%-10%葡萄糖100-150ml，30’內(nèi)點(diǎn)完！以后視病情，4-6小時(shí)重復(fù)1次，每24小時(shí)不超過(guò)200mg☆監(jiān)測(cè)肝素用量

測(cè)凝血時(shí)間，如果為1520或APTT〉1倍，則表示適量。

15，則用量不足；

30

，則過(guò)量。

纖維蛋白原<0.5g/L時(shí),肝素可加重出血！

肝素過(guò)量時(shí):魚(yú)精蛋白1mg對(duì)抗1mg肝素

1%魚(yú)精蛋白溶液(≯50mg)10分鐘內(nèi)緩慢滴注

2.補(bǔ)充凝血物質(zhì)：（在0.25mg/Kg肝素保護(hù)下用藥）進(jìn)入消耗性低凝及纖溶亢進(jìn)時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)

☆庫(kù)血+凝血酶原復(fù)合物400800u（400u/瓶）+纖維蛋白原36giv

☆庫(kù)血：新鮮血=3：1搭配輸入！☆新鮮冰凍血漿，250ml可升高纖維蛋白原1.5g/L

3.纖溶活躍期：（在0.25mg/Kg肝素保護(hù)下用藥）

三P（+），F(xiàn)DP〉20mg/L或D-二聚體>800mg

☆6-氨基乙酸4-6g+5%葡萄糖500mliv

☆對(duì)羥基芐胺0.30.4g+5%葡萄糖500mliv

☆氨甲環(huán)酸（血速寧或妥塞敏）1givBid

☆抗血纖溶芳酸200-300mg/d分2-3次靜推;

(比6-氨基乙酸作用強(qiáng)4-5倍)同時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)（六）糾正心力衰竭西地蘭0.20.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)4-6h重復(fù)一次

（七）防止腎功能衰竭

少尿

400ml/24小時(shí)

17ml/小時(shí)

無(wú)尿

100ml/24小時(shí)

4ml/小時(shí)

補(bǔ)足循環(huán)血量后應(yīng)用利尿劑：☆速尿40100mg靜脈推注☆甘露醇250ml靜滴30分鐘

（八）產(chǎn)科處理

原則上在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能明顯改善，并糾正凝血功能障礙后進(jìn)行☆第一產(chǎn)程發(fā)病，立即剖宮產(chǎn)去除病因

☆第二產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí)陰道助產(chǎn)☆對(duì)無(wú)法控制的產(chǎn)后出血，在搶救休克的同時(shí)，行子宮切除術(shù)

(1)子宮次全切除（注意防止斷端出血）或全切

(2)放引流條:皮下、腹直肌下及腹腔中各放一個(gè)（九）使用抗生素

選用大劑量廣譜抗生素，應(yīng)注意選擇對(duì)腎功能無(wú)影響的藥物（1）搶救的主要藥品DROP-CHHEBS

D多巴胺

R酚妥拉明

O氧氣

P罌粟堿

C西地蘭

H激素

HE肝素

B輸血

S碳酸氫鈉

NaHCO3羊水栓塞的急救（2）搶救物品

成人氣管插管、復(fù)蘇囊；心電圖機(jī)，靜脈切開(kāi)包，有條件備有鎖骨下靜脈穿刺包及導(dǎo)管，（3）急救管理?yè)尵冉M人員：

☆醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤領(lǐng)導(dǎo)（負(fù)責(zé)交通，取血，接運(yùn)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人）

☆藥房人員（保證搶救用藥供應(yīng)）

☆檢驗(yàn)人員（保證臨床檢驗(yàn)）

☆手術(shù)室麻醉人員（負(fù)責(zé)氣管插管，心肺復(fù)蘇）

☆內(nèi)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)心電圖，心肺功能監(jiān)測(cè)）

☆外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)靜脈切開(kāi)或鎖骨下靜脈穿刺）

☆放射科（做床旁胸片）

現(xiàn)場(chǎng)搶救人員的組織

A總指揮：多由產(chǎn)科主任擔(dān)任；

B行動(dòng)組：實(shí)施搶救醫(yī)生、護(hù)士，執(zhí)行主任搶救措施

C監(jiān)測(cè)組：記錄人員（護(hù)士），如實(shí)、及時(shí)做好搶救記錄（病情、用藥、搶救會(huì)診等），并定時(shí)監(jiān)測(cè)病情，作輔助診斷，向指揮匯報(bào)病情。醫(yī)生間斷記錄病程。1.關(guān)注誘發(fā)因素，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、胎兒窘迫、胎膜早破等，提高發(fā)生羊水栓塞的警惕2.嚴(yán)格掌握人工破膜指征，避免在宮縮時(shí)及產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)破膜，破膜時(shí)也應(yīng)盡量不同時(shí)剝膜;3.嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，專人守護(hù)并記錄；4.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，破水時(shí)紗墊保護(hù)好切口邊緣（尤其羊水III度污染）；切開(kāi)子宮時(shí)先切一小切口，待羊水大量吸出后再擴(kuò)大切口，手術(shù)操作輕柔，減少切口撕傷，吸盡羊水后再娩出胎兒。

預(yù)防預(yù)防5.產(chǎn)程中宮縮過(guò)強(qiáng)，可用宮縮抑制劑硫酸鎂，減弱宮縮。6.中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí),先破膜待羊水流凈,再鉗夾、使用催產(chǎn)素7.中期引產(chǎn)行羊膜腔穿刺術(shù)時(shí)，應(yīng)在B超指導(dǎo)下穿刺，次數(shù)不宜超過(guò)3次，避免穿破胎盤(pán)形成局部血腫。8.做好產(chǎn)后出血量的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與出血不相符合的休克。9.邊治療邊診斷。

沒(méi)有剖宮產(chǎn)、子宮全切術(shù)條件，病情稍有改善，及早轉(zhuǎn)院；

1.產(chǎn)前按羊水栓塞搶救緊急處理后，血壓上升后，立即轉(zhuǎn)院。

2.產(chǎn)后如果出現(xiàn)出血與休克不符合，宮縮劑不能改善出血狀況，高度懷疑羊水栓塞，按羊水栓塞搶救，同時(shí)宮腔填塞紗布止血（2mx8cmx4層）。經(jīng)以上處理，休克癥狀改善，立即轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診3.轉(zhuǎn)診的注意事項(xiàng)

☆向家屬交待病情，與醫(yī)護(hù)人員一同陪送；

☆轉(zhuǎn)院記錄：產(chǎn)科病程發(fā)展過(guò)程，搶救過(guò)程、用藥、臨床檢驗(yàn)情況；

☆攜帶：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、氧氣、搶救藥品（以上用藥的補(bǔ)充）；胎心聽(tīng)診器（胎兒未娩出）。☆定時(shí)監(jiān)測(cè)母（兒）生命體癥，并做好記錄。

☆保持開(kāi)放的靜脈輸液通道?！钤缙谵D(zhuǎn)診時(shí)：備好搶救羊水栓塞的急救藥物。

產(chǎn)科適宜技術(shù)

清宮術(shù)

不全流產(chǎn)及難免流產(chǎn)，陰道流血較多，宮頸已擴(kuò)張，應(yīng)立即清除子宮內(nèi)容物：。1．病人自解小便或?qū)蚝?，取膀朧截石位，常規(guī)消毒2．雙合診了解子宮大小、位置、屈度及附件情況3．暴露宮頸用窺器擴(kuò)開(kāi)陰道常規(guī)用碘伏進(jìn)行消毒.用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，牽拉宮頸。4．探測(cè)宮腔用子宮探針循子宮方向，探測(cè)宮腔長(zhǎng)度。5．用小型彎頭卵圓鉗伸人宮腔，張開(kāi)卵圓鉗夾持觸到的胚胎組織，輕輕旋轉(zhuǎn)向外牽拉，夾出組織要仔細(xì)檢查、確定為胚胎組織可反復(fù)進(jìn)行夾取,基本夾凈后用刮匙依次將子宮壁刮凈。操作必須耐心、細(xì)微、輕柔。6.術(shù)后檢查刮出物是否有絨毛。必要時(shí)應(yīng)送病理檢7.術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。并發(fā)癥1出血8感染2宮頸裂傷9頸管或?qū)m腔粘連3子宮穿孔10繼發(fā)不孕4內(nèi)臟損傷5人流綜合癥6刮宮不全7羊水栓塞陰道裂傷修復(fù)術(shù)

1.會(huì)陰裂傷依其裂傷的部位，輕重程度分為Ⅲ度：

Ⅰ度會(huì)陰皮膚、粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。

Ⅱ度會(huì)陰皮膚、粘膜、肌肉的裂傷，但肛門(mén)括約肌是完整的。

Ⅲ度會(huì)陰皮膚、粘膜、會(huì)陰體、肛門(mén)括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷Ⅰ度裂傷縫合用0號(hào)線作裂傷部位的間斷縫合(Ⅱ度裂傷縫合首先搞清解剖關(guān)系并判明裂傷深度。用0號(hào)腸線間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜。用0號(hào)腸線間斷縫合肌肉及皮下組織。用細(xì)絲線間斷縫合皮膚。術(shù)后須行肛診。Ⅲ度裂傷縫合裂傷嚴(yán)重，解剖關(guān)系復(fù)雜，縫合困難，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。胎盤(pán)殘留清宮術(shù)

分娩后檢查胎盤(pán)，如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)殘留時(shí)，應(yīng)重新更換消毒手套進(jìn)人宮腔取出殘留胎盤(pán)、胎膜，必要時(shí)作清宮術(shù)。1．開(kāi)通靜脈通路，催產(chǎn)素10u-20u加人5％葡萄糖500ml靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。并應(yīng)持續(xù)至術(shù)后。用拉鉤或陰道窺器暴露宮頸口，以卵圓鉗夾持宮頸前唇。2.用大刮匙順序輕刮宮壁四周,直至刮凈為止。操作過(guò)程中，應(yīng)有助手按壓子宮底?！?.術(shù)后嚴(yán)密觀察出血及宮底高度.必要時(shí)可行B超檢查,進(jìn)一步確定胎盤(pán)有無(wú)殘留。4.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。人工剝離胎盤(pán)術(shù)一、適應(yīng)癥1.第三產(chǎn)程＞30分鐘，胎盤(pán)尚未剝離、娩出者。2.第三產(chǎn)程中，胎盤(pán)部分剝離、出血較多超過(guò)200ml者。二、術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)設(shè)靜脈通路，催產(chǎn)素20u加人5％葡萄糖液500ml，靜脈滴注。配好血。三、手術(shù)步驟1.外陰重新逍毒鋪巾，術(shù)者要更換手套，穿手術(shù)衣。2.右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸人宮腔，左手置腹壁上，固定和下推宮體.3.觸到胎盤(pán)邊緣后，右手掌面向胎盤(pán)母體面，以手掌尺緣插人胎盤(pán)與子宮之間，做拉鋸樣向上剝離，如為胎盤(pán)粘連則不易剝離。待整個(gè)胎盤(pán)全部剝離后，將胎盤(pán)握在手中一次性取出；一般胎膜均能隨胎盤(pán)一起被取出。4如胎盤(pán)與子宮壁聯(lián)系緊密難以分離時(shí)，應(yīng)考慮有植人性胎盤(pán)的可能切勿強(qiáng)行剝離,應(yīng)立即停止手術(shù)。填塞紗條后上轉(zhuǎn)有手術(shù)條件的醫(yī)院5胎盤(pán)取出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)與胎膜是否完整，如有缺損應(yīng)再次徒手取出殘留或刮宮。6術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宮縮,防止產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。子宮腔紗條填塞術(shù)

產(chǎn)后出血的緊急止血，或手取胎盤(pán)困難疑為部分性植入性胎盤(pán)，應(yīng)進(jìn)行子宮腔紗條填塞，及時(shí)上轉(zhuǎn)有手術(shù)條件的醫(yī)院。手術(shù)步驟

1．外陰嚴(yán)格消毒，鋪消毒巾。導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管。

2．準(zhǔn)備好消毒的特制宮紗條（用20cm寬，4.5cm長(zhǎng)的紗布，經(jīng)兩次對(duì)折后即將毛邊疊在里面，折成特制的宮紗條），填塞前先用慶大霉素16萬(wàn)U加入100ml生理鹽水中，將其均勻的灑在宮紗上，或用甲硝唑液浸濕后擠干。

3．徒手或用卵圓鉗兩種方法進(jìn)行紗條填塞，填塞時(shí)助手在腹壁固定子宮。(1）徒手填塞法：術(shù)者一手在陰道內(nèi)宮頸部，保護(hù)軟組織并指示方向，另一手用食、中指夾持紗條頂端，經(jīng)宮頸送到宮底部，然后從右到左，由上至下，均勻的填滿宮腔，務(wù)要填緊不留空隙。此法較為安全。(2）卵圓鉗填塞法：先用上、下葉或陰道擴(kuò)張器暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇，另手用卵圓鉗鉗夾宮紗頂端，或用左手作誘導(dǎo)，右手用卵圓鉗夾持宮紗頂端，通過(guò)宮頸送入宮底，同樣從右到左，由上至下，均勻的填緊宮腔，否則非旦不能止血，還會(huì)影響子宮收縮。4·宮腔填滿后,其余部分塞入前后穹窿及陰道內(nèi)，上推子宮。5繼續(xù)給宮縮劑，要嚴(yán)密觀察陰道出血的情況，即觀察填塞是否起到止血作用，以及血壓、脈搏情況。并要應(yīng)用廣譜抗生素.如無(wú)手術(shù)條件即應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。6紗條須在消毒外陰后，24小時(shí)內(nèi)取出。取前可開(kāi)設(shè)靜脈通路，滴注催產(chǎn)素半小時(shí)后再取紗條.先將陰道內(nèi)紗條慢慢取出，之后再慢慢抽取宮腔內(nèi)紗條，應(yīng)抽抽停停以等待子宮收縮，若出血多，’應(yīng)再次填塞，考慮其他方法止血。會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)

應(yīng)用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)以避免嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及克服分娩阻力常用的術(shù)式為會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)術(shù)。一、適應(yīng)癥1.初產(chǎn)婦胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)及足月臀位產(chǎn)。2.縮短第二產(chǎn)程，如妊高征、心臟病、胎兒宮內(nèi)窘迫3.第二產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)，如宮縮乏力。4.早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及巨大兒5會(huì)陰體過(guò)長(zhǎng)過(guò)短及伸展不良如會(huì)陰堅(jiān)韌水腫瘢痕。。二、麻醉方法陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉，左手食指在陰道內(nèi)觸及坐骨棘作引導(dǎo)，右手持長(zhǎng)針頭的注射器（內(nèi)裝有2％利多卡因20ml)，在肛門(mén)與坐骨結(jié)節(jié)之間先作一皮丘，然后將針頭向坐骨棘方向刺人，邊深人邊注射藥液，至坐骨棘附近三、手術(shù)步驟1.左側(cè)會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)術(shù)：取膀朧截石臥位，左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會(huì)陰切開(kāi)剪刀，自會(huì)陰后聯(lián)合中線左側(cè)45℃。方向，如會(huì)陰高度膨隆時(shí)則來(lái)取60--70方向準(zhǔn)備好。注意剪刀刀刃須緊貼并垂直于皮膚.當(dāng)宮縮時(shí)剪開(kāi)會(huì)陰，一般為4-5cm。注意皮膚與粘膜切口長(zhǎng)度一致，切開(kāi)后用紗布加壓止血。2．縫合:分娩后按層次縫.(1）陰道粘膜縫合：用0號(hào)鉻制腸線從陰道粘膜切口頂端上0.5處開(kāi)始連續(xù)鎖邊縫合,達(dá)處女膜環(huán)時(shí)，打結(jié)。于后聯(lián)合處再褥式縫合一針后打結(jié)

(2）縫合肌層及皮下組織側(cè)斜切開(kāi)用0號(hào)鉻制腸線，自外側(cè)尖端開(kāi)始縫合深肌層（肛提肌），達(dá)到止血和關(guān)閉死腔的，目的。注意恢復(fù)解剖關(guān)系。用同樣腸線間斷縫合皮下組織。

(3）縫合皮膚：以1號(hào)絲線間斷縫合皮膚。注意縫線不應(yīng)過(guò)緊、以免組織水腫，檢查有無(wú)腸線穿過(guò)直腸粘膜，并應(yīng)檢查陰道內(nèi)是否有紗布，應(yīng)及時(shí)取出。術(shù)后處理1.保持外陰清潔，術(shù)后5天內(nèi)，每日清洗外陰兩次，大小便后隨時(shí)清洗2．外陰腫脹時(shí)，可用95％酒精紗布熱敷，或用50％硫酸鎂紗布濕熱敷，每日兩次。3．術(shù)后每日檢查切口，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)處理，提前拆線引流。愈合良好者術(shù)后3一5天拆線。注意點(diǎn)1各層組織縫合時(shí)不宜過(guò)緊過(guò)密，以防組織腫脹壞死。2縫合皮下組織時(shí)不留死腔，以免積血感染。3縫合完畢后，肛查有否腸線穿透直腸黏膜。4取出陰道紗布并發(fā)癥1損傷直腸2嚴(yán)重會(huì)陰裂傷3切口感染4陰道狹窄胎頭吸引術(shù)

一適應(yīng)癥1．縮短第二產(chǎn)程‘，如產(chǎn)婦有心臟病、妊高征、胎兒窘迫等。2.宮縮乏力，第二產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)。，3．胎頭位置異常，如持續(xù)性枕橫位、枕后位。4.有剖宮產(chǎn)史或癱痕子宮者。二、必備條件1．枕先露，雙頂徑達(dá)坐骨棘以下，先露已達(dá)陰道口或已撥露。2．宮口開(kāi)全。胎膜已破。

胎兒不能