椎弓峽部裂和脊椎滑脫治療進展

【概述】腰椎峽部系指上、下關節(jié)之間的狹窄部分，此處骨質結構相對薄弱。椎弓峽部裂是椎骨一側或兩側椎弓根或關節(jié)突間骨質失去了連續(xù)性。第五腰椎受累最多，第四腰椎較少。第一頁，共31頁。

峽部崩裂以后，椎弓分為兩個部分，上部為上關節(jié)突，橫突、椎弓根、椎體，仍與上方的脊柱保持正常的關系；下部為下關節(jié)突，椎板、棘突，與下方的骶椎保持聯(lián)系；兩部之間失去骨性連接，上部失去限制而向前移位，表現(xiàn)為椎體在下方椎體上而向前滑移，稱為脊椎滑脫。第二頁，共31頁。【病因與病理

】腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。大量研究發(fā)現(xiàn)先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以后者為主，但到目前為主尚無定論。第三頁，共31頁。可能原因分述如下：病因：先天性腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側椎弓有兩個骨化中心，其中有一個發(fā)育為上關節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關節(jié)突，椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂。第四頁，共31頁。

遺傳性遺傳性脊柱滑脫多表現(xiàn)為常染色體的異常，同一家族發(fā)病較多。種族因素：如愛司基摩人的發(fā)病率高達60％，一般人的發(fā)生率約5－5.7％左右。我國的發(fā)生率4.7－5％；L5：75－80％；L4：17－20%；L3：3－5%；男：女比例29：1；年齡20－50歲占87％。

第五頁，共31頁。

疲勞性骨折或慢性勞損多數(shù)專家認為，大部分病者系慢性勞損或應力性損傷產生的疲勞骨折。退變性假性滑脫，中老年人多見，可攝過伸過屈位片檢查，協(xié)助診斷。創(chuàng)傷性急性外傷，尤其后伸性外傷產生急性骨折。第六頁，共31頁。病理：

椎弓崩裂椎弓崩裂以后，上關節(jié)突，橫突，椎弓根，椎體作為上部，而下關節(jié)突，椎板、棘突作為下部，兩者在峽部失去正常骨性聯(lián)系，形成假關節(jié)，其間隙充填以纖維結締組織和軟骨樣組織。腰骶部伸屈活動時崩裂處出現(xiàn)異?；顒?，腰部前彎則上部與上方腰椎一并彎向前，下部則因背伸肌收縮及后方韌帶的牽拉使活動度較??；而當腰部后伸時，則下部受到擠壓力作用，所以峽部崩裂不易愈合。第七頁，共31頁。脊柱滑脫

正常的腰骶角使L5有向前下方滑動的傾向，但為其下方的上關節(jié)突（S1）抵消，腰骶椎間的椎間盤也是阻擋其向前滑動的重要結構。因此當峽部崩裂，尤其是兩側峽部崩裂者，如同時有椎間盤退行性變，則易發(fā)生脊柱滑脫?；摦a生以后，軀干的重心發(fā)生改變，使腰部前凸增加，腰骶部過度后凸，更使向前滑移的力量加大。成人的脊柱滑脫，其滑脫程度增加很少，多長期停留在I--II度滑脫。第八頁，共31頁?！九R床表現(xiàn)與診斷

】癥狀和體征主要癥狀：下腰痛。特點：腰痛較輕，勞累加重，休息減輕，病史較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，可向骶尾部，臀部，大腿后方放射。合并椎間盤突出癥或神經根管狹窄，可表現(xiàn)為坐骨神經痛癥狀。體征：可在棘突、棘間或棘突旁壓痛。腰骶部可觸到階梯狀。一般神經系統(tǒng)檢查，應注意L4、L5和S1神經根的功能，同時應進行下肢肌力，感覺和膝、踝反射等詳細的神經檢查。第九頁，共31頁。X線檢查正位片側位片：滑脫程度是以椎體在下一椎體上終板滑移的百分比來分級。具體：I級滑脫小于25％（不超過1/4）；Ⅱ級25－50%(超過1/4)；Ⅲ級50－75％（超過1/2）；Ⅳ級75－100％（超過3/4）；Ⅴ級椎體完全錯位。左右45°斜位片

斜位片椎弓圖如狗形，椎弓峽部裂，則在狗頸上顯示有裂隙陰影，又稱狗頸戴上“項鏈”。CT、MRI檢查：需要與其他疾病鑒別或合并嚴重的神經癥狀者，仍是必要的診斷方法。第十頁，共31頁。診斷臨床診斷依靠癥狀，體征和X線攝片，尤其是腰椎左右斜位片。必要明確兩點：椎弓崩裂，脊椎滑脫與腰痛的關系，是否確為腰痛的原因。有否神經根和馬尾受壓癥狀，是否必要作脊髓造影，CT或MRI等進一步檢查。第十一頁，共31頁。

腰痛的原因：峽部崩裂局部的異常活動或纖維組織增生刺激神經末梢所致的根性刺激癥狀。也可刺激脊神經的后支的分支，通過前支出現(xiàn)反射痛。脊椎滑脫嚴重，可能壓迫神經根或馬尾神經。第十二頁，共31頁。【治療】非手術治療：局部普魯卡因封閉。理療推拿、燙療避免腰部負荷使用腰圍或支架臥床休息腰背肌功能鍛煉，控制體重藥物治療（包括中藥、中成藥、非甾體類抗炎藥物）第十三頁，共31頁。

手術治療：手術指征：頑固性疼痛，且非手術療法無效。手術原則：植骨融合加適當?shù)膬裙潭?。第十四頁，?1頁。手術療效評定標準：

優(yōu)：植骨融合良好，無腰痛和神經損害體征，腰部活動功能接近正常，恢復工作。良：植骨融合良好，腰和腿痛輕微，無神經損害體征，腰部活動功能輕度受限，能從事一般勞動?？桑褐补侨诤仙泻茫休p度腰痛或腿痛，有輕度神經損傷體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作。差：植骨未融合，腰腿痛或神經損害體征未減輕，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。第十五頁，共31頁。手術方法：

手術方法分類：A．后路B．前路C．前、后路聯(lián)合脊椎滑脫者是否需要復位仍有爭議，原則上宜盡量爭取復位，如不能完全復位，部分復位亦可，多數(shù)學者主張I、Ⅱ度滑脫者不一定強求復位。第十六頁，共31頁。后路手術：1.峽部融合術對于雙側峽部裂，伴有或不伴有輕度滑脫的年輕人，進行雙側峽部融合術是一個較好的選擇。Buck于1970年首次提出。應用內固定：如螺釘、鋼絲、鉤狀螺釘?shù)取４朔ㄓ脥{部間隙小于4～5mm的患者。第十七頁，共31頁。

具體方法：經峽部裂間隙的螺釘內固定治療。峽部修正植骨及經椎板至椎弓根的螺釘內固定。常用AO松質骨加壓螺釘，螺紋應完全通過缺損間隙。用纏繞雙側橫突的鋼絲及峽部裂融合術治療。峽部缺損修正，切除纖維軟骨組織，缺損邊緣鑿成新鮮骨創(chuàng)面，并取髂骨植骨。用鋼絲繞過崩裂脊椎兩側的橫突根部，然后將兩頭在棘突下緣擰緊，作內固定，使崩裂的上下部扎緊，同時用鋼絲壓緊植骨塊。本方法僅適用于年輕病人，主張適用于30歲以下者，因為年輕患者峽部沒有退行性改變，容易融合。第十八頁，共31頁。2.神經減壓術

某些峽部裂性脊柱滑脫病人有相應節(jié)段的神經根性下肢放射痛。通常這種神經根性疼痛呈脊柱滑脫的主要癥狀。在這種情況下，減壓術較適用，并可單獨或與各種融合手術結合使用。Gill（1955年首先報告）：通過切除滑脫水平的脊柱后部結構并進行雙側神經根減壓來治療脊柱滑脫。Gill等人在1955年和1984年做了兩次長期隨訪。滿意率90％，但滑脫率增加9％～14％。其他學者也發(fā)現(xiàn)27％的病人滑脫有進展。Gill椎板切除及雙側神經根減壓適用于輕度滑脫引起神經根性疼痛的患者。是否需要同時行融合術，應視具體情況而論。但下腰痛為主要癥狀或存在椎間盤退行性變時，尤其是年輕病人，應特別考慮行融合術。第十九頁，共31頁。3.后側和后外側融合術:（1953年首次報告）

脊柱滑脫節(jié)段融合是一種常用的手術方法，可單獨進行或與減壓同時進行。后側：從L4到骶骨，融合只涉及到椎體后部結構及椎弓根。后外側：在相應的小關節(jié)和橫突行自體髂骨植骨。Henderson分析了216例主要為I、II度脊柱滑脫的病人，用Gill術式治療并行后側自體髂骨植骨，結果牢固融合者達83％，優(yōu)良率85％。Rombold研究了73例輕度脊柱滑脫的病人，行經椎弓峽部切除，后外側融合術，如果有指征同時行神經根減壓。結果顯示，融合率達96％，優(yōu)良率為93％。具體植骨方法：大塊H形植骨或骨條植骨。第二十頁，共31頁。4.內固定應用:近十多年來應用內固定進行脊柱融合越來越廣泛。60年代Harrington報告了通過器械矯正畸形，增加融合率治療嚴重的脊柱滑脫。近年來椎弓根螺釘技術的應用越來越普及。West和Bradfod認為輕度滑脫應進行內固定融合。他們使用Steffee椎弓根螺釘和鋼板，隨訪2年，融合率高于90％。Markwalder等報告椎弓根螺釘治療I°、II°脊柱滑脫，優(yōu)良率達到96％。第二十一頁，共31頁。

我們醫(yī)院1990年以后開展史蒂福鋼板治療腰椎滑脫?，F(xiàn)在開展RF、SF、AF、GSS、USS等內固定系統(tǒng)，加植骨融合。內固定系統(tǒng)不斷改進，但一般離不開兩種功能，一是撐開，二是提拉復位。還有椎弓根技術是一樣的。腰椎弓根定點標志：固定椎的上關節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，該處椎板外緣有一典型的骨嵴，在骨嵴的外上方。

第二十二頁，共31頁。5.腰椎后路椎間融合（PLIF）

應用腰椎后路椎間植骨融合，或加后外側融合或加后路內固定器械。Glowara報告了用椎板切除加腰椎后路椎間融合治療100例脊柱滑脫，椎間融合率達93％，臨床成功率達90％。第二十三頁，共31頁。

方法：A.切除椎板、切除椎間盤，自體髂骨經修整（三面有骨皮質加松質骨）嵌入經過清理的椎間隙。B.切除椎板，切除椎間盤，自體髂骨切成骨泥填塞入椎間融合器（BAK），然后將融合器打入椎間隙，既能維持椎間盤的高度，又能融合兩個椎體。加R-F內固定，通過金屬棒后側旋轉螺帽，利用其兩端螺紋距不同，使之提拉復位。第二十四頁，共31頁。前路脊柱融合（ASF）

前路脊柱融合治療成人脊柱滑脫始于19世紀30年代。許多學者提倡采用前路脊柱融合術。最近，Cheng等報告了20例峽部裂或輕度脊柱滑脫的成年病人，經前路脊柱融合，平均隨訪10.5年。19例有滿意或更好效果，并且隨時間而改善。第二十五頁，共31頁。

優(yōu)點：植骨接觸面大；可維持椎間盤高度及腰椎前凸；通過椎間孔擴大，使神經根間接減壓；避免硬膜外瘢痕；通過椎間盤切除和植骨使輕度滑脫復位。第二十六頁，共31頁。

缺點：如果計劃后路手術需第二個切口；男性可能導致逆行射精，陽痿；解剖不甚清楚，通常需要普外或血管外科醫(yī)師協(xié)助；有損傷重要的靜脈風險；即使腹膜后入路也可能出現(xiàn)腸梗阻。第二十七頁，共31頁。前后聯(lián)合入路手術前后聯(lián)合入路即前路椎體融合，同時做后路內固定，適用于脊柱滑脫程度較重者，既可復位又可做內固定，提高植骨融合率，但手術創(chuàng)傷大，出血較多，目前國內尚未見報道。第二十八頁，共31頁?！拘〗Y】腰椎峽部裂輕度脊柱滑脫是脊柱外科醫(yī)師經常面對的一個問題。大部分病人可用非手術方法治療一段時間，包括理療、鍛煉、控制體重以及適當背部護理等。手術治療必須在對疼痛來源精確定位后方才考慮。除了脊柱高度穩(wěn)定的老年病人（椎體增生已形成骨橋），所有的病人減壓術都應同時行脊柱融合。對于這一類的病人，可應用椎弓根螺釘固定輔助脊柱融合。對于老年病人，則進行神經根減壓和后路固定與融合。第二十九頁，共31頁。

單獨在腰椎應用椎間融合器時出現(xiàn)較高的并發(fā)癥，主要為硬脊膜撕裂、神經根損傷、融