椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥與防治

椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治2004年瑞典Moen等報(bào)道（1990~1999年）脊麻1260,000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為1:20000~30000；硬膜外麻醉阻滯450,000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為1:25000。硬膜外血腫、馬尾綜合癥、腦膜炎、硬膜外膿腫以及永久性神經(jīng)損傷。MoenV,DahlgrenN,IrestedtL.SevereneurologicalcomplicationaftercentralneoraxialblockadesinSweden1990~1999.Anesthesiology,2004,101(4):950-959.第一頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治2007年美國(guó)Brull等分析（1995~2005年）已發(fā)表的32項(xiàng)研究，椎管內(nèi)麻醉4185~1260000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.78:10000。脊麻和硬膜外阻滯后永久性神經(jīng)損害分別為0~4.2:10000和0~7.6:10000。BrullR,McCartneyCJ,ChanV,etal.Neurologicalaftercomplicationsafterregionalanesthesia:contemporaryestimatesofrisk.AnesthAnalg,2007,104:964-974.第二頁(yè)，共22頁(yè)。ASA對(duì)1980年至1999年間與局部麻醉相關(guān)并發(fā)癥索賠事件進(jìn)行了回顧和分析，共5802例索賠病例。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治36%為產(chǎn)科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡與永久性腦損傷占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。

永久性外周神經(jīng)損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術(shù)及凝血功能障礙有關(guān)，其它還包括運(yùn)動(dòng)障礙，感覺障礙，長(zhǎng)期背痛。第三頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治2013年我國(guó)廣西省調(diào)查、分析了（2008~2012年）64家醫(yī)院，椎管內(nèi)麻醉患者共502717例。①神經(jīng)并發(fā)癥205例（0.04%）；②其中硬膜外麻醉并發(fā)癥明顯少于腰-硬聯(lián)合麻醉和腰麻（P＜0.01）；③短暫神經(jīng)綜合征（TNS）發(fā)生率最高，其次是脊神經(jīng)損傷。劉亞軍等，臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：792-3第四頁(yè)，共22頁(yè)。尿潴留惡心嘔吐異常廣泛脊神經(jīng)阻滯全脊麻呼吸抑制低血壓和心動(dòng)過緩椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥專家共識(shí)第五頁(yè)，共22頁(yè)。藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥馬尾綜合癥短暫神經(jīng)癥TNS全身毒性反應(yīng)藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥專家共識(shí)第六頁(yè)，共22頁(yè)。背痛導(dǎo)管折斷或打結(jié)脊髓缺血性損傷脊髓前動(dòng)脈綜合癥神經(jīng)機(jī)械性損傷硬脊膜穿破后頭痛感染椎管內(nèi)血腫穿刺或置管相關(guān)并發(fā)癥專家共識(shí)穿刺或置管相關(guān)并發(fā)癥第七頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★馬尾綜合癥脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損。表現(xiàn)：不同程度的大小便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。病因1、局麻藥的直接神經(jīng)毒性；2、壓迫性損傷：血腫、膿腫；3、操作損傷。局麻藥脊神經(jīng)毒性：利多卡因=丙胺卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因＞甲哌卡因與濃度、劑量、PH值及暴露時(shí)間有關(guān)。5%利多卡因高滲溶液低PH值高濃度專家共識(shí)第八頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★馬尾綜合癥預(yù)防1、不建議實(shí)行蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)麻醉；2、采用最低有效濃度和劑量；3、注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25%~8%）不得超過8%。治療1、早期大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；2、后期高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉；3、支持療法避免激發(fā)感染。專家共識(shí)第九頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★短暫神經(jīng)癥（TNS）①脊麻作用消失后24h內(nèi)出現(xiàn)癥狀；②多數(shù)單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，并存背痛；少數(shù)放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍；特點(diǎn)③疼痛性質(zhì)為銳痛、刺痛、鈍痛、痙攣性疼痛或燒灼痛；④活動(dòng)能改善，夜間加重，癥狀在6h~4d消除，90%在1周內(nèi)自行緩解，超過兩周者少見；⑤體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變。專家共識(shí)第十頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★短暫神經(jīng)癥（TNS）病因①局麻藥的神經(jīng)毒性；②患者體位的影響，截石位高于仰臥位；③手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；④穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式脊麻針造成局麻藥的濃聚等。預(yù)防與治療①采用最低有效濃度和劑量；②警惕椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)的背痛及腰腿痛；③非甾體類抗炎藥；④對(duì)癥治療，如：熱敷、下肢抬高；⑤阿片類藥物。專家共識(shí)第十一頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★硬脊膜穿破后頭痛特點(diǎn)①癥狀延遲12~48h出現(xiàn)，多在7d后緩解，90%在6m內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；②頭痛為體位性的；⑤多見于低體重指數(shù)的年輕女患者。④可伴隨其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)試、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）；③頭痛通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；專家共識(shí)第十二頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治預(yù)防★硬脊膜穿破后頭痛①建議選用25G~27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；②在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是NS）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；③在意外穿破后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24h以上可以降低頭痛的發(fā)生率。治療減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力?、佥p中度患者，去枕平臥休息、補(bǔ)液、口服鎮(zhèn)痛藥；②重度患者，可采用硬膜外腔充填法。穿刺無(wú)菌自體血6%中分子量右旋糖酐1ml/3s（10~20ml）專家共識(shí)第十三頁(yè)，共22頁(yè)。病歷摘要:男性，68歲，擬于連續(xù)硬膜外麻醉下行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)。術(shù)前檢查:體格檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb80/L,白細(xì)胞3.2×109/L,

血小板73×109/L。一般情況好。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治第十四頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治麻醉處理：穿刺：T12~L1間隙，過程順利，硬膜外有少量出血，生理鹽水沖洗，出血減少，置管通暢。2%利多卡因4ml,10min后再次給予2%利多卡因6ml麻醉效果優(yōu),開始手術(shù)術(shù)中麻醉平穩(wěn),手術(shù)30min結(jié)束,生命體征穩(wěn)定,安返病房。第十五頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治術(shù)后8h患者訴劇烈腰痛且逐漸加重?zé)o法忍受術(shù)后22h查房時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺缺失,肌張力0級(jí),感覺缺失平面達(dá)T12CT示:硬膜外血腫醫(yī)囑給予止痛片2片,并給予解釋及安慰急行椎管探查,血腫清除術(shù)。第十六頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治★椎管內(nèi)血腫第十七頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治術(shù)中所見及轉(zhuǎn)歸：沿T12椎體上下有一長(zhǎng)約6cm的血腫,截癱平面逐漸下降,最終達(dá)膝關(guān)節(jié),不再進(jìn)一步下降,大小便失禁,6個(gè)月后病人死亡。第十八頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥穿刺和置管相關(guān)并發(fā)癥第十九頁(yè)，共22頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥低血壓和心動(dòng)過緩全脊髓麻醉異常廣泛的脊神經(jīng)