結(jié)直腸癌診療指南及規(guī)范

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結(jié)直腸癌診療指南及

規(guī)范

目錄

1結(jié)直腸癌診療總則1.1MDT診療模式2結(jié)直腸癌的診斷原則2.1無病癥健康人群的篩查2.2診斷基本原則2.3病理學檢查原則

2.4分期（AJCC/UICCTNM）3結(jié)腸癌的治療原則3.1非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療

3.1.1可切除結(jié)腸癌的治療3.1.1.1內(nèi)鏡治療3.1.1.2手術(shù)治療3.1.1.3術(shù)后輔助化療3.1.2不可切除結(jié)腸癌的治療3.2轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療原則

3.2.1同時性轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療

3.2.1.1初始可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療3.2.1.2初始不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療3.2.2術(shù)后轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療3.2.2.1可切除患者的治療3.2.2.2不可切除患者的治療

3.2.3附錄：轉(zhuǎn)移性腸癌的常用全身治療方案3.3結(jié)腸癌的隨訪4直腸癌的治療原則

4.1非轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則

4.1.1直腸腺瘤的治療

4.1.2ｃT1-2N0直腸癌的治療4.1.3ｃT3／ｃT4N＋直腸癌的治療4.2轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則

4.2.1同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療4.2.2術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療4.2.2.1直腸癌術(shù)后局部復發(fā)治療4.2.2.2術(shù)后轉(zhuǎn)移性直腸癌治療

4.3直腸癌的隨訪

5遺傳性結(jié)直腸癌的篩檢和基因診斷原則

1結(jié)直腸癌診療總則

1.1結(jié)直腸癌的MDT診治模式內(nèi)容基本策略可選策略胸外科介入治療科病理科內(nèi)鏡科超聲科MDT學科構(gòu)成外科：結(jié)直腸外科（胃腸外科、普外科）、肝膽外科腫瘤內(nèi)科放射治療科影像科MDT成員要求高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師需要特別輔助化療決策的患者直腸癌局部復發(fā)患者主管醫(yī)生認為需要MDT的患者MDT探討內(nèi)容僅有肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移瘤潛在可切除的晚期患者中低位直腸癌MDT日?；顒庸潭▽W科/固定專家，固定時間（建議每1-2周一次）固定場所根據(jù)具體狀況設置固定設備（投影儀、信息系統(tǒng)）

說明：a.結(jié)直腸癌的診治應重視多學科團隊（multidisciplinaryteam，MDT）的作用，推薦

有條件的單位將盡可能多的結(jié)直腸癌患者，特別是轉(zhuǎn)移性的結(jié)直腸癌患者的診療納入

MDT的管理。

b.MDT的實施過程中由多個學科的專家共同分析患者的臨床表現(xiàn)、影像、病理和分子生

物學資料，對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期／侵擾范圍、發(fā)展趨向和預后作出全面的評估，并根據(jù)當前的國內(nèi)外治療規(guī)范／指南或循證醫(yī)學依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有的治療

手段，為患者制定最適合的整體治療策略。c.MDT原則應當貫穿每一位患者的治療全程。

d.MDT團隊應根據(jù)治療過程中患者機體狀況的變化、腫瘤的反應而適時調(diào)整治療方案，

以期最大幅度地延長患者的生存、提高治愈率和改善生活質(zhì)量。

2結(jié)直腸癌的診斷原則2.1健康人群的結(jié)直腸癌篩查

臨床評估基本推薦可選策略一般人群結(jié)直腸癌篩查1.年齡50-74歲[1-3]個體首次篩查進行高危因素問卷調(diào)查[4-8]和免疫法大便隱血檢測，陽性者行結(jié)腸鏡檢查。2.后續(xù)篩查每年至少檢查1次免疫法大便隱血[4,9-13]，陽性者行結(jié)腸鏡檢查。50-74歲個體，直接結(jié)腸鏡檢查[4,14]，結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤者，每隔5-10年行結(jié)腸鏡檢查1次；發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤者，根據(jù)腫瘤大小和病理類型在1-3年后行結(jié)腸鏡復查；后續(xù)如未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可延長間隔至3-5年。1.有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病者為高危高危人群結(jié)直腸癌篩查人群。2.應每年參與結(jié)直腸癌篩查。3.定期進行結(jié)腸鏡檢查，其間隔不應大于5年。1.進展期結(jié)直腸腺瘤(直徑≥1cm，或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級別瘤變)患者應在診斷后1-3年內(nèi)復查結(jié)腸鏡，如未發(fā)現(xiàn)腺瘤復發(fā)，后續(xù)間隔可延長至3-5年。2.非進展期腺瘤患者應在診斷后2-3年內(nèi)復查結(jié)腸鏡，如未發(fā)現(xiàn)腺瘤復發(fā)，后續(xù)間隔可延長至4-5年[15-16]。3.有結(jié)直腸癌家族史者進行遺傳基因篩檢，家系中遺傳突變攜帶者定期結(jié)腸鏡檢查，非突變攜帶者以一般人群篩查(具體可參見本共識第五章)。4.炎性腸病患者定期?？凭驮\，根據(jù)病變范圍、程度和年限與醫(yī)生商定結(jié)腸鏡檢查間隔。

2.2.3附錄

附錄2.2.3-1：直腸-肛管癌影像學檢查的重要參數(shù)直腸癌位置[10]直腸癌腫瘤分期（T分期）[10]自外括約肌下緣連線向上折線測量腫瘤下緣與肛緣間距離T1：腫瘤侵擾粘膜下層T2：腫瘤侵擾固有肌層T3：腫瘤侵透固有肌層并侵擾漿膜下層（漿膜覆蓋段）或侵擾直腸系膜（無漿膜覆蓋）或內(nèi)外括約肌間隙根據(jù)腫瘤侵入直腸系膜部分與固有肌層的垂直距離分為：T3a（15mm）T4a：腫瘤侵擾臟層腹膜（漿膜覆蓋段）T4b：腫瘤侵擾鄰近臟器或結(jié)構(gòu)直腸癌淋巴結(jié)分期（N分期）[11]推薦使用高分辯率MRI或直腸內(nèi)鏡超聲；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷依據(jù)：淋巴結(jié)短徑大于8mm，形態(tài)不規(guī)則、邊界不明白、信號/回聲不均勻直腸癌侵擾壁外血管形成癌栓（ExtramuralVascularInvasion,EMVI）[12]推薦使用盆腔高分辯率MRI判斷直腸癌侵出固有肌層后侵擾周邊血管并形成癌栓，即EMVI。MRI能從多角度追蹤觀測直腸周邊血管，根據(jù)血管形態(tài)不規(guī)則、血管流空征象部分或全部為腫瘤信號所代替診斷EMVI陽性直腸癌環(huán)周切緣[7-8]（CircumferentialResectionMargin，CRM）影像診斷推薦使用盆腔高分辯率MRI判斷腫瘤，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，直腸壁外血管侵擾與直腸系膜筋膜（MesorectalFascia，MRF），相鄰器官及結(jié)構(gòu)的距離小于1mm，即為影像診斷CRM陽性下段直腸癌及肛管癌分期[13]LR1：腫瘤限于腸壁內(nèi)但未侵擾腸壁全層LR2：腫瘤侵擾腸壁全層但未見侵至內(nèi)外括約肌間隙LR3：侵至內(nèi)外括約肌間間隙或與肛提肌間距離小于1mm

LR4：腫瘤侵擾外括約肌，或與肛提肌間距離小于1mm，或侵擾肛提肌，或侵擾周邊結(jié)構(gòu)或器官附錄2.2.3-2：根據(jù)2023年ESMO直腸癌指南，局部進展期直腸癌放化療前及手術(shù)前風險度分層[14]：

1.超低度風險：T1sm1(-2)，N0

2.低度風險：低位T1-2；中高位T3a(b)，N0(orN1假使是高位)，MRF陰性，EMVI陰性

3.中等度風險：低位T2期，中高位T3c以上，N1-2期，EMVI陽性，T4a，但MRF陰性

4.重度風險：T3且CRM陽性，T4a或T4b，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。附錄2.2.3-3：直腸癌新輔助放化療效果的MR影像評價標準

此項工作需要臨床研究證據(jù)進一步證明。軸位小FOV高分辯T2WI非抑脂序列為評價TRG的主要序列。信號定義：腫瘤為高于直腸肌層但低于粘膜下層的中等信號；粘液為高于粘膜下層的極高信號；纖維為與肌肉相像的低信號或更低信號。根據(jù)病理Mandard診斷標準得出直腸癌TRG的MRI診斷標準16：1.mrTRG1：無剩余腫瘤。

2.mrTRG2：大量纖維，少量剩余腫瘤。3.mrTRG3：纖維/粘液與剩余腫瘤各約占50%。4.mrTRG4：少量纖維/粘液，大部分為剩余腫瘤。5.mrTRG5：腫瘤未見明確變化。

pBRAF基因突變檢測：檢測BRAFV600E突變，原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤標本均可。

附錄：

表2.3-1直腸系膜完整性的判定標準

完整性評價

直腸系膜

缺失

錐形

環(huán)周切緣光滑、規(guī)則不規(guī)則

完整較完整

完整系膜組織，光滑中等塊系膜組織，不規(guī)則

小塊系膜組織

深度不大于5mm深度大于5mm，但未到達固有肌層深達固有肌層

無不明顯是

不完整

不規(guī)則

表2.3-2結(jié)直腸癌WHO組織學分型普通類型腺癌特別類型腺癌

篩狀粉刺型腺癌髓樣癌微乳頭狀癌黏液腺癌鋸齒狀腺癌印戒細胞癌少見類型癌

腺鱗癌梭形細胞癌鱗狀細胞癌未分化癌其他特別類型

表2.3-3組織學分級與組織學分型的關(guān)系

2級分法

分級方法

4級分法

組織學類型

低級別

1級2級3級4級

高分化腺癌中分化腺癌

低分化腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌

未分化癌

高級別

表2.3-4TRG評分解釋

腫瘤退縮評級

0(完全退縮)1(中等退縮)2(微弱退縮)

無鏡下可見的腫瘤細胞*鏡下僅見單個或小灶腫瘤細胞*腫瘤殘留但少于纖維化間質(zhì)

無或少量腫瘤細胞壞死；廣泛的殘留腫瘤

3(無退縮)

備注：1）TRG評分僅限于原發(fā)腫瘤病灶；2）*腫瘤細胞是指存活的細胞，不包

括退變、壞死細胞；3）無細胞成分的黏液湖不能被評估為腫瘤殘留。

1.AJCCCancerStagingManual,7thed.NewYork:Springer;2023.

3結(jié)腸癌的治療原則3.1非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療3.1.1可切除結(jié)腸癌的治療3.1.1.1內(nèi)鏡治療3.1.1.1.1內(nèi)鏡治療策略

結(jié)腸腺瘤或部分T1期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療，詳細內(nèi)容如下：分期分層基本策略可選策略EMR直徑為0.5至2厘米的帶蒂息肉或無梗息肉圈套切除術(shù)a1.5-20mm的平坦病變腺瘤及結(jié)腸癌瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉可完整切除＞2cm黏膜或黏膜下腺瘤[2]EMRESD2.＞10mm的廣基病變懷疑為絨毛狀腺T1N0期3.可疑高級別上皮內(nèi)瘤變≤20mm,預計a,b,c,dPEMReESD

1）部分T1(SM1個，術(shù)前CEA水平>200ng/ml和轉(zhuǎn)移腫瘤最大直徑>5cm，每個項目為1分。假使CRS評分越高,圍手術(shù)期化療越有獲益[2-3]。如肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)目大于5個請參見初始不可切除結(jié)腸癌部分。

c新輔助化療可減小術(shù)前腫瘤的體積及降低體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可提高手術(shù)根治性切除率[4]。為了限制藥物性肝損害發(fā)生,新輔助化療的療程一般限于2-3個月。新輔助化療方案根據(jù)患者個體狀況可選擇奧沙利鉑為基礎的方案（FOLFOX/CapeOx）或伊立替康為基礎的方案（FOLFIRI）

d對于同時性轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的手術(shù)治療包括原發(fā)灶優(yōu)先還是轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先，取決于影響患者生存和生活質(zhì)量的主要因素，如轉(zhuǎn)移灶是主要影響因素可先行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，再行原發(fā)灶切除術(shù)[4]。

（CONCUR)證明白瑞戈非尼的生存期延長較西方人群更有優(yōu)勢[8]。

3.3結(jié)腸癌的隨訪目的a,b基本策略可選策略術(shù)后隨訪a)I期：每6個月一次，共5年；II-Ⅲ期：每3個月一次，共3年；然后每6個月一次，至術(shù)后５年；5年后每年一次隨訪2.隨訪內(nèi)容（無特指時即為每次）：a)體格檢查，強調(diào)肛門指診