現(xiàn)場流行病學概述

現(xiàn)場流行病學概述許銳恒廣東省疾病預防控制中心一、流行病學（一）公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生的定義是什么？公共衛(wèi)生屬于一門科學的行動和實踐，是通過有組織的社區(qū)工作來預防疾病，延長壽命，促進健康，提高效率。書寫筆記醫(yī)生分兩大部分，一部分是臨床醫(yī)生，一部分是公共衛(wèi)生醫(yī)生，臨床醫(yī)生是對病人個體，是一對一的治療和診斷，某一種疾病或者傷害。公共醫(yī)生是面對全社會全人群，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)健康問題，用健康促進來實踐，來確保人群的健康。臨床醫(yī)生對于公共醫(yī)師是至關(guān)重要的，但是公共醫(yī)生對臨床醫(yī)生是至關(guān)重要的。（二）預防醫(yī)學醫(yī)學分兩大塊，一部分是臨床醫(yī)學，一部分是預防醫(yī)學。臨床醫(yī)學是直接檢查病人的醫(yī)學研究和實踐，比如說有病到醫(yī)院門診看醫(yī)生就是這個方面的問題。預防醫(yī)學是醫(yī)學的一個分支，是致力于疾病的預防，預防機構(gòu)不可能從預防中獲得利益，這是非常重要的。IH保存預防的定義，在字典里面說得很清楚，是預防某事的發(fā)現(xiàn)和出現(xiàn)的行動，這不但只是醫(yī)學的范疇，比如預防犯罪、預防火災，還有艾滋病的預防和治療都是同一個范疇，預防是勝于治療的，預防事情的發(fā)生比事情發(fā)生以后采取的措施是容易得多的。預防的定義，預防疾病發(fā)生的行動，行動的目的主要有三個，一個是消滅疾病，另一個是消除疾病，第三個是盡量減少疾病的傷害和影響，如果這些辦到了，就可以延緩疾病的過程和傷殘的進程。疾病和傷殘的因果論，暴露有危害，危險行為到暴露，到癥狀出現(xiàn)前期和疾病的表現(xiàn)，最后是歸根結(jié)底，人生過來最后的結(jié)局是死亡。書寫筆記預防在原來都是分三級預防，最近流行病學里面分五級，零級、一級、二級、三級、四級。零級預防是沒有針對特異疾病的，是創(chuàng)造一個良好的社會，減少危險因素的出現(xiàn)，這里面包括有政治、經(jīng)濟、社會、文化、生態(tài)、行為各方面的，這是健康決定因素方面的東西，目的是國家、社區(qū)和人群。一級預防是危險因素的社區(qū)和人群，二級預防是人體里面的危險因素產(chǎn)生了以后，臨床癥狀沒有表現(xiàn)之前，生物學有改變，這個是針對特殊人群和健康人群，三級預防是疾病出現(xiàn)了以后，要治療緩解康復，這是針對于病人的。四級預防，病人以后進行治療，是預防醫(yī)源性疾病的發(fā)生，主要是預防過度診斷、過度治療和預防院內(nèi)感染的問題，最終是死亡。了解到五級預防的手段，主要針對的疾病的階段和干預的目的，這個是非常重要的。這五個不是截然分開的，可以交叉，可以重合，也可以結(jié)合起來。書寫筆記（三）流行病學流行病學有一個定義，流行病學是研究指定人群中的與健康有關(guān)的狀態(tài)和事件的發(fā)生和分布，也包括研究影響這種狀態(tài)的決定因素以及應用這些知識來控制健康的問題。流行病學分四大塊來介紹，一個是描述性流行病學，就是解決就近發(fā)生什么事情，誰出現(xiàn)問題，在哪里出現(xiàn)問題，什么時候出現(xiàn)問題。第二個是分析性心理學，是研究決定藝術(shù)的，為什么出現(xiàn)這種問題，為什么

會產(chǎn)生這種情況，怎么樣去應對這個問題。第三個是控制，就是公共衛(wèi)生決策的問題，制定和評估干預措施，控制和預防健康的問題。第四個主要是溝通的問題。辦法通常是指常有病發(fā)生的情況，而且不需要實時證實的，這些是意想不到的，也是需要立即采取行動的，由于時間的緊迫，在概率措施要快點采取，所以在調(diào)查的時候會受到一些限制。具體辦法其實有相同的辦法也有不同的地方。書寫筆記B書寫筆記B保存聚集通常是指不尋常的事件或者是疾病，這個主要是非傳染性的疾病，例如敗血病、自發(fā)性的流產(chǎn)、慢性病、環(huán)境問題、職業(yè)中毒、傷害或者行為傷害等等，在空間、時間、數(shù)量上的發(fā)生情況和隨機發(fā)生的情況有不一樣，就是比隨機發(fā)生的差不多。這些疾病的聚集通常是以異化為依據(jù)的，就是以平常說的傳聞為依據(jù)的，為了證實是不是真正的存在，流行病學專員必須下更多的功夫來證實這個事是存在還是不存在，這些事件的發(fā)生，通常是環(huán)境因素引起的。介紹一個事件。IH保存年發(fā)生在倫敦的一個真實的流行病學的調(diào)查的事件，也是一個真實的故事，這個詳細的內(nèi)容在美國加州大學洛杉磯分項里面有一個專門的網(wǎng)頁，是紀念 里面的一個很詳細的視頻、文字和圖象材料。和霍亂的調(diào)查，是現(xiàn)場流行病學或者是流行病學調(diào)查分析的一個非常生動經(jīng)典的例子。在年亞洲霍亂首次登陸英國的時候，當時還認為霍亂是因為臟器引起的，到 年月英國倫敦發(fā)生了倫敦爆發(fā)以后，這個看法有所改觀，到 年，就是倫敦霍亂發(fā)生年以后， 最終才確定霍亂的病原體是什么。在年的時候 就出版了一本《霍亂傳播方式》的小冊子，里面就提出霍亂毒在人體里面繁殖，通過受污染的食物和水傳播的問題。當時 的觀點直到年才被其他的醫(yī)生和科學家接受，認為 在現(xiàn)場觀察的霍亂就是認為通過水污染傳播的。 就認為污水導入滲井以后流進河流，污染水源，引起疾病的快速傳播，就住在倫敦發(fā)生霍亂的那個地方，所以 立即采取現(xiàn)場的工作，驗證 的理論，受污染的水是導致霍亂爆發(fā)的原因。糞便導入水坑以后，污水坑又滲漏到地下里面，通過下水管再污染抽水的水泵，抽上去的污染的水源引起霍亂的爆發(fā)。就住在這個霍亂發(fā)生的現(xiàn)場，調(diào)查就在現(xiàn)場，所以他是一個非常典型的現(xiàn)場流行病學的例子，他不用到現(xiàn)場，他本身就住在現(xiàn)場，工作在現(xiàn)場。也調(diào)查得病的人，同時也調(diào)查沒有得病的人，看看他有沒有緩解水泵的水，以排除水以外的其他的病因，霍亂死亡與居住地和海拔有關(guān)系，海拔越高霍亂的死亡越低，所以人說霍亂的原因是由于臟器引起的，其實最后證明這種聯(lián)系是一個虛假的聯(lián)系，它不是真的。后來 又了解居民死亡和飲用水源的關(guān)系，他做了三個供水公司的不同的地方，他們的發(fā)病率是顯著不同的，和公司，這個是霍亂病人數(shù)死亡最多的地方，這個是一個真實的聯(lián)系，這和水供應的有關(guān)系。到年月日， 就向鎮(zhèn)政府的官員提交了一個研究的報告，告訴他們霍亂是由于飲用了污染的水，從水泵泵上來的水引起的，建議把水泵卸掉，讓居民飲用這個水，官員們還是勉強同意他的意見說試試看行不行，隨之把把手拔了以后，這個霍亂幾乎可以看到馬上慢慢的減下來，最后停止，所以由于以前害怕霍亂的居民跑到其他地方，現(xiàn)在又繼續(xù)回來回來做生意了。這個倫敦霍亂爆發(fā)的傳播者，從什么時候開始，病原什么時候增長，拉開拔手以后，這個霍亂的病例慢慢慢慢下來了，就證明 的判斷是正確的，也把整個流行病學的時間、人、主要防控措施都表達在里面，這是非常生動的一個例子。到年，羅伯特一個德國醫(yī)生分離到霍亂活菌，這個霍亂活菌就是當年所認定的霍亂毒，當時也確定霍亂不會以人傳染，通過不潔的水傳播，這是論斷的一個重大的勝利，到后來歐洲和美國，隨著城市供水的慢慢改善，世紀的時候歐洲和美國的霍亂就終止，這是很典型的例子，現(xiàn)在看來亞洲國家，中國也隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)的改善，霍亂也在顯著減少，一些大的城市里面基本上是沒有了。通過這個事件要記住，在的日記里面，對霍亂是一無所知的，他的論斷是霍亂是跟受污染的水有關(guān)，這個論斷完全是基于觀察的時候得到的資料，沒有做實驗室的實驗，是通過幾次觀察得到的，一個關(guān)鍵點，要記住的，雖然拓展疾病的生物學和發(fā)病機理是非常重要的，并不總是一定要全面的了解發(fā)病的機理才能預防疾病，有時候?qū)τ谝恍┬掳l(fā)的東西，不一定要知道病原體，但是知道它傳播途徑、傳播方式，也采取措施，也能把它控制。所以今天的科學家就認為是一個外科醫(yī)生，其實他是一個公共衛(wèi)生研究流行病學領(lǐng)域里面的先驅(qū)。二、現(xiàn)場流行病學（一）現(xiàn)場流行病學的定義就是現(xiàn)場流行病學就是流行病學在現(xiàn)場的實踐，是在社區(qū)里面通過威懾服務(wù)機構(gòu)來試試的，是研究如何進行調(diào)查采取措施保護公眾的健康，流行病學研究人員必須處理意想不到的有時候是緊急的問題，需要立即的解決?，F(xiàn)場流行病學有一整套的方法，還要考慮應用研究的人的需要，所以這個研究工作一定要到結(jié)果告訴了需要知道的人，而且已經(jīng)采取了概率措施，這一步現(xiàn)場流行病學，這一個特定時間特定地點的才算結(jié)束。，書寫筆記現(xiàn)場流行病學，有人把它總結(jié)為，問題是意想不到的，需要迅速反應的，必須到現(xiàn)場處理的，認為及時概率調(diào)查可能受到限制?，F(xiàn)場流行病學需要什么技能呢？不但需要傳染病、臨床醫(yī)學、醫(yī)學、流行病學分析等等，還有其他外圍的科學，所以作為一個現(xiàn)場流行病學調(diào)查，需要多學科的合作、協(xié)調(diào)才能完成。美國有一個現(xiàn)場流行病學，是美國現(xiàn)場流行病學的培訓項目，這個是國家培養(yǎng)他們，美國單獨的流行病學專家，他主要是幫助發(fā)展中國家培訓現(xiàn)場流行病學的專員，改善和加強發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施，書寫筆記美國疾控中心支持和獨立的現(xiàn)場流行病學的項目，中國是在美國支持的范圍之內(nèi)。 年剛開始的時候，美國疾控中心主要是針對傳染病學來做現(xiàn)場流行病學研究，現(xiàn)在這一標志性的項目，正在擴大到非傳染病，非傳染病里面心血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性心血管疾病正在成為全球突出的公共衛(wèi)生緊急問題，所以現(xiàn)在不但只是面臨傳染病，還面臨非傳染病的問題，所以現(xiàn)場流行病學逐漸的也擴大。二）現(xiàn)場流行病血調(diào)查的步驟要記住調(diào)查的十個步驟：第一個是現(xiàn)場調(diào)查工作的準備。第二個是確定辦法，是不是真的辦法或者是具體問題是不是真的存在。第三個是確實核實診斷，這個診斷是不是每個病例的診斷，是不是正確的。第四個給出病例的定義和確定病例數(shù)，就是計算疑患率。所以不要等實驗室結(jié)果，就應該開始治療和控制，所以的檢查，不一定要等到病原體鑒定出來才能采取治療控制措施。第五描述性流行病學，就是描述什么人得病，哪里的人得病，什么時間得病，在這一塊一定要及時收集樣本，不然時過境遷再拿也拿不到了。第六個是假設(shè)。第七個是驗證假設(shè)。第八個是完善假設(shè)和開展進一步的研究。第九是實施控制和預防措施。第十是結(jié)果的交流與溝通。第一到第五可以把它概括為描述的東西，六、七、八是一個分析的東西，九、十是綜合和行動。一二三四五六七八九十的次序不是非常重要，不是必須完成第一才能第二才能第三，這個可以有先后的交錯，有些是可以同時進行的，所以最重要的是要快速，行動要快，再就是是給出的答案要正確，干預的措施要高效。這是重中之重。下面就根據(jù)一二三四五六七八九十這各步驟逐一的分解。準備工作，準備工作不是接到電話接到報告才準備，平常就應該準備，有一個現(xiàn)場流行病學的專門的委員會，優(yōu)先與重點、計劃、協(xié)調(diào)、職責、支援、后勤保障都要做好準備，控制辦法就是發(fā)現(xiàn)調(diào)查分析處理評估預測預防。，書寫筆記IH保存，書寫筆記現(xiàn)場準備包括有文獻的準備、技術(shù)的準備、法律文件、培訓協(xié)調(diào)，調(diào)查組該做什么事情，責任該誰去做，還有資源準備，管理人員，還有與當?shù)氐穆?lián)系?，F(xiàn)場準備以后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)是根據(jù)監(jiān)測和報告、公眾和媒體，是不是成立爆發(fā)的控制隊，控制隊里面到過的成員有流行病學的醫(yī)生，衛(wèi)生學的技師、臨床醫(yī)生還有其他方面的專家?，F(xiàn)場隊伍應該協(xié)調(diào)好，到現(xiàn)場準備好，開始工作。到現(xiàn)場以后是不是真的到訪，判斷和干預預計診斷是否正確，病例之間有沒有聯(lián)系，這些方面都有一個判斷在里面。，書寫筆記ffl保存，書寫筆記確定爆發(fā)以后，是不是要馬上采取控制措施，可以預防傳染源的隔離、污染源的排除，警告衛(wèi)生干預措施。還有要不要做進一步的調(diào)查，避免重癥病例很多、病例不斷發(fā)生、公眾有壓力。還有要做一些培訓，要做進一步的調(diào)查，都要確定下來。確定爆發(fā)以后，要通過臨床的發(fā)現(xiàn)，實時的結(jié)果訪談?wù){(diào)查核實診斷。核實診斷一定要給出病例定義，病例定義有三種，一種是確診的病例的定義，一個是臨床病例的定義，一個是疑似病例的定義，同時還要盡可能的要拿到人口統(tǒng)計學的信息、臨床的信息、危險因素的信息，最后確定病例的人數(shù)。ffl保存確定病例人數(shù)以后，要做一些描述的資料的整理，人、地、事三方面，主要是流行病學。描述以后要建立假設(shè)，綜合描述所發(fā)生的資料，要看看為什么會發(fā)生這樣的問題，怎么樣會發(fā)生這個問題，實際的原因、傳播方式，導致爆發(fā)的道路是哪里，通過家訪問卷調(diào)查，最后做一個鑒別的假設(shè)，假設(shè)的根據(jù)就是做人地事所謂三間分布，最后看看病人在哪里，危險因素在哪里？怎么傳播、評估？來判斷這三方面的問題。H保存建立假設(shè)以后，要評估檢查假設(shè)，看看假設(shè)對不對？驗證的時候，通常有病例對照的研究和對立研究，這也是最后做一個統(tǒng)計學的檢驗，假設(shè)是對的還是不對？這里面就是分析流行病學，通過掌握的資料，分析他的原因在哪里。評估假設(shè)，假設(shè)經(jīng)過檢查以后，看看如果跟原來的判斷不太相符，重新考慮新的假設(shè)，就要進一步搜集資書寫筆記 書寫筆記 圜保存書寫筆記 書寫筆記 H保存料，進一步做流行病學的研究，環(huán)境學的研究，進一步完善假設(shè)。，書寫筆記驗證了以后可以采取預防措施，預防措施包括病原的控制、危險因素的控制、阻斷傳播、免疫接種、化學預防、促進健康促進、預防情況和反復的出現(xiàn)，我們可以做一些推進的指引、教材的參考、供需的證據(jù)等等，都要做好這些?？刂坪皖A防措施，不一定是放在最后，應該在事件發(fā)生的過程中，到現(xiàn)場，任何時候我們覺得應該對哪一部分采取措施，再采取，不要等到最后什么事情都弄清楚了，才實行采取措施，這有點晚了。，書寫筆記取措施以后和預防再發(fā)生的措施以后，應該有一個結(jié)果，結(jié)果有口頭的簡報、有書面的報告、有總結(jié)專業(yè)行政的經(jīng)驗的歸檔，還要要發(fā)給成果會議和媒體說的，這分幾部分，每一部分都要做好一個針對不同的聽眾、不同的人需要，做好一個調(diào)整，所以就提出，通過恰當?shù)那?，把這個信息告訴恰當?shù)淖x者，在恰當?shù)臅r間告訴他們。所以較好的信息數(shù)據(jù)會得到較好的結(jié)果，最重要的好的描述，就是人地事，優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)搜集，恰當?shù)臉吮镜谋４?，良好的多學科的團隊的協(xié)調(diào)，這個是能夠達到支持發(fā)現(xiàn)立即準備減少疾病的原因。書寫筆記三、應急應急里面就有兩個定義了，就是嚴重的意想不到的，通常是危險的情況，需要立即行動的，這是最簡單的，還有已經(jīng)發(fā)生的、正在發(fā)生的，危及生命、財產(chǎn)、環(huán)境，需要有效協(xié)調(diào)和應對的。書寫筆記世界衛(wèi)生組織有一個定義，突然發(fā)生需要立即行動，這些事件可能的原因，疾病的流行和治療的地震、海嘯，還有大災難的，比如最近日本福島的核泄露事件，還有沖突，還有其他人為的因素。緊急處理，需要有自愿責任的準備管理，特別是準備、響應和修復，這是對于一個細節(jié)的安排，協(xié)調(diào)、處理，，書寫筆記在美國疾控中心的網(wǎng)頁下，有一個緊急準備和應對，里面包括所有的危害的種類。從自然的、突發(fā)事件、大量的傷亡、化學緊急事件、放射緊急事件都有。緊急準備，是一項長期的整體的能力的準備，有序的過渡，回歸到持續(xù)發(fā)展，這個是非常重要的。書寫筆記準備的周期從計劃、準備戰(zhàn)備、培訓演練、評估改進，不斷的循環(huán)。突發(fā)危機的管理，準備、應對、控制和復原，所以突發(fā)事件最好是早期控制，效果是最好。所以還是一句老話，要快速正確答案高效，把最重要的事，領(lǐng)導要維持信任，協(xié)調(diào)減少影響，公眾知情。危及發(fā)生以后，媒體最希望報道什么，發(fā)生什么，死了多少，誰負責，什么問題，誰的問題，為什么會這樣，政府采取什么措施，如何避免再次發(fā)生等等。所以媒體包裝是非常重要的一環(huán)，把正確的信息告訴媒體，媒體才能把真實的報道告訴大眾，所以提供信息可以控制信息，服務(wù)媒體，媒體可以配合。年月8,廣東省邀請了《南方日報》、《羊城晚報》、《廣州日報》、《信息時報》的記者到省疾控中心，和他們介紹，當時年流感大流行的情況，把這個情況原原本本的告訴媒體，媒體第二天就把這個情況轉(zhuǎn)告到廣大公眾人群，這是非常好的媒體溝通的一個例子。，書寫筆記四、因果關(guān)系的推斷因果關(guān)系有四種情況，第一必要且充分，必須但不充分，充分但不必要，既不充分也不必要。大家看到社會的、心理的、社會的、遺傳的、神經(jīng)學的、精神的、家庭的，這幾個方面都可以引起，危險因素的路徑，來源是疾病、肥胖、心血管、糖尿病、精神病，左右兩六個黃的圈都是他的因素，都可以引起，很難判斷哪一個是獨立的引起的。書寫筆記還有更為復雜的因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)。比如，小女下班以后心情不好，在酒吧喝了幾杯酒，開車開得比較快，在路邊上有打滑，撞了燕的車，燕腹部受傷流產(chǎn)了，大家可以看到，李的車沒有B燕又懷孕了，燕的車也沒有安裝氣囊，燕也沒有系安全帶，這個多因素，哪個因素系引起燕流產(chǎn)的，很難說得清楚，就是因果關(guān)系有時候會顯得特別復雜。，書寫筆記在確定流行病學的主要任務(wù)是確定疾病的原因，由于大多數(shù)流行病學是基于自然觀察的，不是實驗的，所以推斷因果關(guān)系之前一定要許多因素是需要考慮的，事實上觀察到的聯(lián)系，可能是一個和多個因素引起的，概率和偏移患者，這些都可以引起一些聯(lián)系的事情發(fā)生，但是這些都不是真正的因果聯(lián)系。IB保存病因推斷的指南，確定因果關(guān)系必須要滿足的五個條件，條件有很多，很多研究都有，但是這五條是最基本的，一個是強度，一定要清楚危險度越高越可能是因果關(guān)系。第二個結(jié)果的一致性，結(jié)果必須在不同時間不同的人群可以重復。時間關(guān)系，原因必定在結(jié)果之前，這是因果關(guān)系最基本的，因在前果在后。言之有理，在生物學上能夠解釋得通，生物學梯度必須有實驗反應關(guān)系存在。這是美國疾控中心給出的五條最基本的標準。書寫筆記五、舉例年5東膏藥粳米投鼠藥的事件，這個事件非常大，引起大量的人畜的死亡，當時震動很大，是傳染病還是投毒事件，最后判斷是投毒事件。年爆發(fā)，也是新發(fā)傳染病，里面的因果關(guān)系很多，是什么病因引起的，是衣原體還是冠狀病毒，這都有一個研究和認識的過程。還有惠州超發(fā)電磁場核中毒的事件，也是企業(yè)中毒的事件。還有，安徽四省大張鎮(zhèn)的甲肝疫苗事件，他不是疫苗的事件，而是一個群發(fā)性的心因性反應的問題，這個研究過程也是比較復雜，有的說是小孩體內(nèi)的酶的變化引起的，做了病例對照研究,就可以知道這個完全是一個先天性的反應。年新疆的中毒事件，也是一個很大的傳染病的聚集新的發(fā)生的事件。