18f-fdg petct和mri預(yù)測乳腺癌病人新輔助化療后的療效探究添加文獻(xiàn)版循證

案 （500字以上本案例是有關(guān)后5月余后，使用新輔助化療后2周的案例?；颊?3201423cm?；顒?dòng)度欠佳，自服頭孢類消炎藥，包塊無明顯變化，到婦幼院B超考慮BD-5類，建議手術(shù)，201466日局麻下行左乳腫塊粗針年6月9日予以左腋下細(xì)針穿刺：提示：淋癌轉(zhuǎn)移?；颊吣[塊較大，腋下舊手術(shù)疤痕；未見明顯腫塊，雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上不可捫及腫大淋年6月6日雙側(cè)乳腺M(fèi)R平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。影像描述：平掃：表面皮2.94*1.59cm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：左乳外上現(xiàn)象可見異常強(qiáng)化灶，3.63*1.23cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈明顯較均勻強(qiáng)化，時(shí)位于img58，時(shí)間信號(hào)曲線呈流出型，長徑約為1.10cm，腺體內(nèi)見多發(fā)斑腋下淋腫大。擬BI-RADS5類；左乳導(dǎo)管顯示，腺提背景強(qiáng)化顯著，雙BI-RADS3類，請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查，根據(jù)檢查結(jié)果制定（3-5個(gè)）：；新輔助化療；浸潤性小葉通過案例分析可以收獲哪些方面的知識(shí)循證醫(yī)學(xué)部在眾多的醫(yī)學(xué)和數(shù)據(jù)庫中快速有效地檢索和收集循證醫(yī)學(xué)最醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等）和諧醫(yī)患溝通，提升對(duì)患者的責(zé)任感，真正全心全意地為服務(wù)案例正第一部分吳，33歲。今年2月份在時(shí)察覺自己左乳有腫物，感覺不大，也好轉(zhuǎn)，到婦幼院就診。醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行查體：左乳腫物，大小約3cm，靜脈，皮膚無濕疹樣改變，無溢液。B超考慮BD-5類，建議手術(shù)，患201466日局麻下行左乳腫塊粗針穿ER（60%+染色中等-強(qiáng)），PR（-），Her-2（0），Ki67（15%+），E-2014年6月9日予以左腋下細(xì)針穿刺：提示：淋癌轉(zhuǎn)移?；颊吣[塊較大，2014618日起EC*4（130mg、CTX900mg）方案化療-TXT*4（泰素130mg）2014113日。現(xiàn)患者新輔助化療已完雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上不可捫及腫大淋。：1.2014年6月6日左腫物粗針穿刺病理示：浸潤性小葉癌。I14-2008ER（60%+染色中等+），AE1/AE3（+）；P63（-）示肌上皮缺失。2.201469日予以左腋下淋穿刺病理示：淋癌轉(zhuǎn)移。3.2014年6月6日雙側(cè)乳腺M(fèi)R平掃及動(dòng)態(tài)1.5mm0mm。橫斷面：SpiralFastRODEO平掃，SpiralFastRODEO動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描血管成像。對(duì)比劑：馬根維顯；劑量：影，左側(cè)腋下可見多枚腫大淋影，部分相互融合，最大一枚大小img58，時(shí)間信號(hào)曲線呈流出型，長徑約為1.10cm，腺體內(nèi)見多發(fā)斑片下淋腫大。擬BI-RADS5類；左乳導(dǎo)管顯示，腺提背景強(qiáng)化顯著，BI-RADS3類，請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查，隨訪。術(shù)。2.予以行及其區(qū)域淋B超明確腫塊性質(zhì)并對(duì)其定位，了MRI排出多灶性，并了解對(duì)策有無可疑病灶。4.承認(rèn)該患者為性。行胸部CT排除手術(shù)癥及肺部轉(zhuǎn)移可能；腹部B超排出腹部臟器轉(zhuǎn)移可能。5根據(jù)檢查結(jié)果制定下一步治療方案。限占位，左側(cè)腋下團(tuán)塊影擬腫大淋可能大，擬BI-RADS4C類；雙側(cè)乳腺致BI-RADS2類，請(qǐng)結(jié)合臨床查體及超聲、MRI檢查。光整，腺管未見明顯擴(kuò)張。CDFI2點(diǎn)鐘方向似可見腺體結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，范圍約11*5mm，距體表9mm，距25mm，象。三維彩色及能量多普勒超聲于矢狀面及冠狀面均未顯示有粗大而的血管呈放射狀分布。左側(cè)腋窩未見明顯異常腫大淋。診斷意見：左側(cè)乳腺可BI-RADS-US6胸膜略增厚。兩肺門區(qū)未見異常。所示支氣管影正常?？v膈內(nèi)未見異常增大的淋。腺體較致密，左側(cè)腋下小淋顯示。診斷意見：兩下胸膜略增厚；腺體較致密，左側(cè)腋下小淋顯示，對(duì)照前片腋下淋明顯MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：影像描述：左乳癌新輔助化療后改變。平掃：表面皮膚光整，皮膚及乳暈未見明顯增厚，雙側(cè)無凹陷，皮下結(jié)構(gòu)層次清晰。腺體豐富致密，大致對(duì)稱。左后方可見線樣高信號(hào)影。雙側(cè)乳后間隙未見異常信號(hào)影。右側(cè)腋下未見明顯腫大淋影，左側(cè)腋下淋皮質(zhì)增厚。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：左乳外上象限可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀、小環(huán)狀強(qiáng)化影，時(shí)間信號(hào)曲線呈上升型為主。腺體背景強(qiáng)化明顯，腺體內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，時(shí)間信號(hào)曲線呈上升型。平掃所示做后方線樣乳外上象限腫塊及左側(cè)腋下腫大淋，均較2014年6月6日老片明顯縮小，擬BI-RADS6類；左乳導(dǎo)管顯示，腺體背景強(qiáng)化顯著，腺病伴腺病結(jié)BI-RADS3類，請(qǐng)結(jié)合臨床及其它檢查，隨訪。33.8%14%1.1%1.1%，中性粒細(xì)胞1.30×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×10^9/L0.50×10^9/L，嗜酸0.00×10^9/L0.00×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.85×10^12/L116g/L0.36475.0fl，24.0pg320g/L17.3%，184×10^9/L8.4fl。尿常規(guī)：白細(xì)胞（-），1.016，酸堿度5.0，亞硝酸鹽（-），蛋白質(zhì)（-），（-），尿膽原（-），膽紅素（-），葡萄糖（-），潛血（-）00，上皮細(xì)胞00，結(jié)晶鏡檢（-）232mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨28IU/L23IU/L63IU/L，γ-25IU/L9μmol/L1.3μmol/L66g/L，白蛋白39g/L1.446.6μmol/L3.3mmol/L74μmol/L，261μmol/L141mmol/L4.17mmol/L107mmol/L，二氧化碳30.0mmol/L2.28mmol/L0.96mmol/L1.97mmol/L4.88mmol/L，高密度脂蛋白1.10mmol/L，鎂0.88mmol/L，胱氨酶蛋白抑0.90mg/L0.22mmol/L，估算腎小球率過濾根據(jù)案例提出問題：（5個(gè)以上是否有敏感性特異性較好的檢查18F-FDGPET/CT和MRI預(yù)測新輔助化療后的療效哪個(gè)更好問題要點(diǎn)分析和描述包括：乳腺BCT，平掃及對(duì)比增強(qiáng)MRI等。的腫瘤標(biāo)記物有CA15-3和CEA，但CA15-3只在30%-50%乳腺癌患者中有升高，而其對(duì)檢測轉(zhuǎn)移與否比判定療效更為敏感；CEA升高新輔助化療后療效評(píng)估目前有多種方法，穿刺病理活檢只能對(duì)其行定性評(píng)估；乳腺B超圖像分辨率較低，對(duì)診斷醫(yī)師自身技術(shù)要求較高；乳腺CTMRI對(duì)乳腺顯示較好，PET/CT第二部分提出問題和檢提出臨床需要回答的問②新輔助化療后檢測療效的方法有哪些③新輔助化療后檢測是否有金標(biāo)準(zhǔn)18FDGPET/CT和MRI預(yù)測新輔助化療后的療效哪個(gè)更好？并以此作 將臨床問題轉(zhuǎn)換成可以回答的問采用PICO法，即患者（Patients）、干預(yù)（intervention） 檢查PET/CTPET/CT

檢二次研究檢二次研究包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南等，我們確定臨床問題后，首先進(jìn)行了二次研究的搜索，以得到高質(zhì)量。使用“PETandMRIandBreastcancer”為主要檢索了Cochrane館和pubmed中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在這兩個(gè)均未檢索出相關(guān)文獻(xiàn)。因此，我們主要通過檢索原始研究解決當(dāng)前臨床問題。原始研究檢檢索資源定為Pubmed和EMBASE為主，中文搜索資源為中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間不限，查找PET/CT和MRI在新輔助化療英文文英文：breastcancer,PET/CT,MRI,NAC,response,計(jì)算機(jī)檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索策略為“PositronemissiontomographyORpositronemission putedtomographyORPETORPET/CTORPET-CT)AND(breastneosmORbreastcarcinomaORbreastcancerORbreasttumourORbreasttumor)AND(responseORprediction)and(MRORMRI)”檢出122篇文獻(xiàn)。利用PubMed的limits功能，進(jìn)一步將檢索范圍限制在：研究對(duì)象：人；語種：英語，檢索得到97篇，數(shù)量較少，準(zhǔn)確度提高。初步閱讀這99篇 ，篩選出9篇與我們臨床問題相關(guān)，以進(jìn)一步詳細(xì)閱讀。計(jì)算機(jī)檢索EMBASE數(shù)據(jù)庫，檢索策略為(‘breastcancer’or‘breastcarcinoma’or‘breasttumor’or‘breastneosm’)and(mrior‘magneticresonanceimaging’)andpetand(responseorprediction),6，檢出330篇文獻(xiàn)。利用EMASE的RESULTSFILTERS功能，進(jìn)一步將檢索范圍限制在：studytypes：clinicaltrialorcontrolledstudyormajorclinicalstudyorphase2clinicaltrialorprospectivestudyorretrospectivestudy檢索得117篇；publicationtypes：article，檢索得到51篇；去除與medline重合部分，余下9篇。初步閱讀這9篇文獻(xiàn)的標(biāo)題和 ，發(fā)現(xiàn)仍有1篇與medline重復(fù)，余下8篇未涉及中文文計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索策略為“乳腺腫瘤（[不：擴(kuò)展]or“”[常用字段：智能]）and(（“pet”[常用字段：智能]or“pet/ct”[常用字段：智能]）and“mri”[常用字段：智能])and((“化智能]),168CBM的限定檢索功能，進(jìn)一步將檢索范圍限制在：文獻(xiàn)類型：臨床試驗(yàn)or隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)or多中心研究，所得0。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者新輔助化療前、后的18F-FDGPET和MRI的評(píng)估10PET或PET/CT和CT該研究具有明確的金標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)告其pCR/RVranjesevicD,FilmontJE,MetaJ,SilvermanDH,PhelpsME,RaoJ,ValkCzerninJ:Whole-body(18)F-FDGPETandconventionalimagingforeinpreviouslytreatedbreastcancerpatients.Journalofnuclearmedicine:officialpublication,SocietyofNuclearMedicine2002,43(3):325-329.ChenX,MooreMO,LehmanCD,MankoffDA,LawtonTJ,PeacockS,SchubertEK,LivingstonRB:CombineduseofMRIandPETtomonitorresponseandassessresidualdiseaseforlocallyadvancedbreastcancertreatedwithneoadjuvantchemotherapy.Academicradiology2004,11(10):1115-1124.ChoiJH,LimHI,LeeSK,KimWW,KimSM,ChoE,KoEY,HanBK,ParkYH,AhnJSetal:TheroleofPETCTtoevaluatetheresponsetoneoadjuvantchemotherapyinadvancedbreastcancer:comparisonwithultrasonographyandmagneticresonanceimaging.Journalofsurgicaloncology2010,102(5):392-397.ParkJS,MoonWK,LyouCY,ChoN,KangKW,ChungJK:Theassessmentofbreastcancerresponsetoneoadjuvantchemotherapy:comparisonofmagneticresonanceimagingand18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography.Actaradiologica(Stockholm,Sweden:1987)2011,52(1):21-28.ParkSH,MoonWK,ChoN,ChangJM,ImSA,ParkIA,KangKW,HanW,NohDY:Comparisonofdiffusion-weightedMRimagingandFDGPET/CTtopredictpathologicalcompleteresponsetoneoadjuvantchemotherapyinpatientswithbreastcancer.Europeanradiology2012,22(1):18-25.TateishiU,MiyakeM,NagaokaT,uchiT,KubotaK,KinoshitaT,DaisakiH,MacapinlacHA:Neoadjuvantchemotherapyinbreastcancer:predictionofpathologicresponsewithPET/CTanddynamiccontrast-enhancedMRimaging--prospectiveassessment.Radiology2012,263(1):53-63.HiekenTJ,BougheyJC,JonesKN,ShahSS,GlazebrookKN:Imagingresponseandresidualmetastaticaxillarylymphnodediseaseafterneoadjuvantchemotherapyforprimarybreastcancer.Annalsofsurgicaloncology2013,20(10):3199-3204.KimT,KangDK,AnYS,YimH,JungYS,KimKS,KangSY,KimTH:UtilityofMRIandPET/CTafterneoadjuvantchemotherapyinbreastcancerpatients:correlationwithpathologicalresponsegradingsystembasedontumorcellularity.Actaradiologica(Stockholm,Sweden:1987)2014,55(4):399-PengelKE,KoolenBB,LooCE,VogelWV,WesselingJ,LipsEH,RutgersEJ,ValdesOlmosRA,VranckenPeetersMJ,RodenhuisSetal:Combineduseof(1)(8)F-FDGPET/CTandMRIforresponsemonitoringofbreastcancerduringchemotherapy.Europeanjournalofnuclearmedicineandmolecularimaging2014,實(shí)踐過程中碰到的問題和解決檢查，主要是CTMRI為依據(jù)進(jìn)行判斷。療效監(jiān)測的無創(chuàng)方法除了患者已采18FDGPET/CT,對(duì)于這些方法哪種監(jiān)測效果更好，我們?cè)诖?篇研究，但病例總數(shù)達(dá)到757例，經(jīng)大家討論以及結(jié)合老師意見，認(rèn)為可以以此進(jìn)行循證研究解決我們第三部分找出最佳，并用最佳指導(dǎo)臨床實(shí)踐（的價(jià)和使用對(duì)所有納入的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，QUADAS-22011年推Cochrane協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)組采用的工具。QUADAS-2工具主要是對(duì)病例的選擇,待評(píng)價(jià)試驗(yàn),金標(biāo)準(zhǔn),病例流程和進(jìn)展情況這四個(gè)部分進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。根據(jù)每部分納入的相關(guān)標(biāo)志性問題的回答“是”、“否”或“不確定”,可對(duì)應(yīng)將偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定為“低”、“高”或“不確定”。若一個(gè)范圍內(nèi)所有標(biāo)志性問題答案均為“是”,那么可以被評(píng)定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn);若所有信息化問題答有提供詳細(xì)的內(nèi)容以致評(píng)價(jià)者難以做出判斷,此類只有在的數(shù)據(jù)不充足的運(yùn)用QUADAS－2進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估步驟如下：①總結(jié)針對(duì)我們所研究的問（的情況下進(jìn)行的盲法楚123Tina45Sang6Jeong7JAE8991篇文章中入選病例全是腋下淋轉(zhuǎn)移的，所進(jìn)行試驗(yàn)是預(yù)測新輔助化療后淋的緩解情318F-FDGPET/CT或MRI8篇文章都采用了手術(shù)后的病理切片做為金1篇中使用的是臨床結(jié)局作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其是否能準(zhǔn)確判斷新輔助化療效果我們表示無法確定。在病例流進(jìn)展情況方面，有1篇文獻(xiàn)里的試驗(yàn)中由于自身問題存在著失訪的現(xiàn)象。險(xiǎn)偏倚主要來自待評(píng)價(jià)試驗(yàn)在實(shí)施過程中的流失。綜上，對(duì)檢索文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表明，現(xiàn)有研究均是連續(xù)例，所研究的患者與待解決問題的目標(biāo)疾總之，所納入的研究質(zhì)量較高，我們認(rèn)為可以在此基礎(chǔ)上對(duì)問題進(jìn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提對(duì)納入的每篇文獻(xiàn)做出四個(gè)表，提取真陽性數(shù)，假陽性數(shù)，真數(shù)，假陰性數(shù)。提取金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果中的pCR/R病例數(shù)。由此計(jì)算出各個(gè)研究的靈敏度，特異度，陽性預(yù)測值和預(yù)測值。使用stata12.0軟件對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)結(jié)PET/CT和MRI性偏倚漏斗PET/CT靈敏度和特異MRI靈敏PET/CTMRIsROC曲統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果及分析①采用deek漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)的性偏倚進(jìn)行分析偏倚評(píng)估。MRI和PET/CT統(tǒng)計(jì)量分別為P=0.27,P=0.29均小于0.5，說明性偏②采用Q檢驗(yàn)法做統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的評(píng)估，I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小，當(dāng)I2>50%時(shí)，表明多個(gè)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之，則采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果中顯示兩者的I250%，于是我們采③森林圖和ROC曲線采變量效應(yīng)模型，ROC曲線下方的面積用來評(píng)價(jià)PET/CT和MRI的效能。森林圖示MRI的合并敏感度和特異度分別為0.68（95%可信區(qū)間：0.58-0.86）0.84（95%可信區(qū)間：0.69-0.92）。18F-FDGPET/CT0.87（95%可信區(qū)間：0.76-0.0.93）0.76（95%可信區(qū)間：0.61-0.86）。說明兩者相比，PET/CT的敏感度更高，MRI的特異度更高。④MRI和PET/CTSORC0.82（95%0.85）0.89（95%可信區(qū)間：0.860.92）。結(jié)果表明PET/CT的準(zhǔn)確性大于MRI.形成臨床決根據(jù)文獻(xiàn)實(shí)踐決目前經(jīng)過資料檢索、整理以及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，MRI具有良好的分辨率，18F-FDGPET/CT通過觀細(xì)胞的良惡性。FDG的攝取要反映了細(xì)胞的數(shù)量，18F-FDGPET/CT反應(yīng)腫瘤代謝的變化，代謝的變化往往早于腫瘤組織解剖結(jié)構(gòu)的變化，而且對(duì)于MRI18F-FDGPET/CT的靈敏性及準(zhǔn)確性要高于MRI。因此兩者的結(jié)合使用對(duì)評(píng)估新輔助因此，我們形成的臨床決策是，18F-FDGPET/CT和MRI18F-FDGPET/CT靈敏性高，MRI特異性高，兩者循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐決18F-FDGPET/CT和MRI聯(lián)合使用，但是考慮到相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定MRI檢查治療費(fèi)屬于醫(yī)保部分支付診療項(xiàng)目范圍，例如市先由參保人員按10%比例現(xiàn)金支付，其余費(fèi)用再?zèng)]有納入醫(yī)保，以至于該患者采用PET/CT自用較高，而不易接受。由此PET/CT在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的主要問題是：1、患者自用較高，可(二)實(shí)踐過程中碰到的問題和解決方第四部分評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的效果（后效評(píng)價(jià)依照上述循證決策顯示，18F-FDGPET/CT和MRI在評(píng)價(jià)新輔助化療反應(yīng)中都有相應(yīng)的靈敏度，而PET/CT的靈敏度優(yōu)于MRI18F-FDGPET/CT和MRI聯(lián)合評(píng)估化療效果。患者所在醫(yī)院目前尚未將18F-FDGPET/CT平掃、以及雙側(cè)乳腺M(fèi)RI患者新輔助化療后采側(cè)乳腺M(fèi)RI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)果顯示，①平掃：表面皮膚光整，皮膚及乳暈未見明顯增厚，雙側(cè)無凹陷，皮下結(jié)構(gòu)象限腫塊及左側(cè)腋下腫大淋，均較2014年6月6日老片明顯縮小，擬BI-RADS6類；左乳導(dǎo)管顯示，腺體背景強(qiáng)化顯著，腺病伴腺病結(jié)節(jié)，擬BI-RADS3類。MRI檢測結(jié)果與術(shù)中組織病理學(xué)檢測、其他影像學(xué)檢測及隨訪證18F-FDGPET/CT外的其他影像學(xué)評(píng)估后，即進(jìn)行手術(shù)治療，18F-FDGPET/CT對(duì)化療結(jié)果無從評(píng)價(jià)。因此以下我們通過檢18F-FDGPET/CT應(yīng)用于新輔助化療結(jié)果可能出現(xiàn)的評(píng)價(jià)進(jìn)行描述。18F-FDGPET/CT結(jié)果顯示，相對(duì)于化療前，腫瘤細(xì)胞攝取外源性葡萄糖的能力降低，F(xiàn)DG的攝取能力降低，從而表明了細(xì)胞的數(shù)量在新輔助化18F-FDGPET/CT提示腫瘤組織葡萄糖代謝率的降低早于MRI顯示的腫瘤體積的縮小，比MRI更早預(yù)示病理緩解，敏感性更高，利于及第五部分案例小們的問題，即18FDGPET/CT和MRI在預(yù)測新輔助化療后的療效的評(píng) 小組討論要點(diǎn)及18FDGPET/CT和MRI這兩種比較常用的方法在預(yù)測新輔助化療后的較大。在檢索的確定上，由不包括“responseORprediction”的檢索策略10個(gè)患用CONSORT還是QUADAS的質(zhì)量評(píng)估，因?yàn)镼UADAS的質(zhì)量評(píng)估設(shè)置問題更加詳細(xì)，我們選用了QUADAS質(zhì)量評(píng)估方法。最終成文，雖然有諸多瑕疵，但學(xué)[1].Moon,D.H.,etal.,Accuracyofwhole-bodyfluorine-18-FDGPETforthedetectionofrecurrentormetastaticbreastcarcinoma.JNuclMed,1998.39(3):p.431-5.[2].Javid,S.,etal.,CanBreastMRIPredictAxillaryLymphNodeMetastasisinWomenUndergoingNeoadjuvantChemotherapy.AnnalsofSurgicalOncology,2010.17(7):p.1841-1846.[3].Schott,A.F.,etal.,ClinicalandRadiologicAssessmentstoPredictBreastCancerPathologicCompleteResponsetoNeoadjuvantChemotherapy.BreastCancerResearchandTreatment,2005.92(3):p.231-238.[4].Jeruss,J.S.,etal.,Combineduseofclinicalandpathologicstagingvariablestodefine 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