內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉劉德功課件

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

劉德功1目的與要求１、掌握甲狀腺功能亢進(jìn)圍術(shù)期的手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治，掌握嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備，掌握麻醉期間的管理。２、熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉前估計(jì)、麻醉前用藥和麻醉選擇，熟悉糖尿病病人的麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇和管理方法，熟悉皮質(zhì)醇增多癥病人的麻醉前準(zhǔn)備及麻醉管理。３、了解常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病病人的病理主理改變和麻醉特點(diǎn)，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測(cè)，了解胰島素的應(yīng)用和血糖監(jiān)測(cè)方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。2第一節(jié)：甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉356二.麻醉前估計(jì)

（一）.關(guān)鍵預(yù)防術(shù)中、術(shù)后甲狀腺危象1）采用硫氧嘧啶復(fù)合受體阻滯藥碘劑減輕甲狀腺水腫充血，減少甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素釋放。2）控制BMR，減慢心率。BMR=脈壓差+脈率-111；正常10%；20-30%輕度；30-60%中度，>60重度。-受體阻滯劑3）甲狀腺腫大是否壓迫氣管、氣管移位（二）、麻醉前用藥1.避免使用阿托品，多使用東莨菪堿2.無(wú)氣管壓迫加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，注意避免呼吸抑制7四.術(shù)中麻醉管理原則1.全麻宜選用對(duì)甲亢影響小的藥物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松藥避免使用潘龍，ket慎用2.術(shù)中檢測(cè)Bp、p、T、心律；HR控制在80~90bpm，>120bpm宜及時(shí)處理3.能量補(bǔ)充，防治低血糖發(fā)生9五.意外及并發(fā)癥的防治甲狀腺危象呼吸道梗阻手足抽搐出血10甲狀腺危象1）原因：病情多因控制不佳，高度緊張，反復(fù)擠壓甲狀腺導(dǎo)致甲狀腺素過(guò)量釋放的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。死亡率20-30%2）表現(xiàn)：突然高熱T40~42C，HR140~160bpm，BP升高，脈壓增寬，大汗、極度煩躁、呼吸深快11呼吸道梗阻1）氣管軟化原因：氣管壓迫、切除甲狀腺后氣管壁失去周圍組織牽拉萎陷；吸氣性呼吸困難，窒息預(yù)防為主2）.喉返神經(jīng)損傷（手術(shù)付損傷）：損傷一側(cè)聲嘶；雙側(cè)失音，呼吸困難氣管插管，氣管切開3）.喉水腫13呼吸道梗阻4）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)側(cè)枝（感覺(jué)）：喉部黏膜感覺(jué)喪失進(jìn)食或飲水易發(fā)生嗆咳外側(cè)枝（運(yùn)動(dòng)）：環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低14手足抽搐原因：損傷甲狀旁腺，血鈣濃度降低1.0mmol/L以下。癥狀：手足麻木、強(qiáng)直，嚴(yán)重發(fā)生喉和膈肌痙攣，導(dǎo)致窒息死亡。治療：10%葡萄糖酸鈣10－20ml.15一.病理生理分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細(xì)胞瘤90%腎上腺髓質(zhì)；10%位于腎上腺以外。正常分泌ADR：NE85：15（1）CA增加>10倍正常血管高度收縮BP升高、循環(huán)血容量降低20－30%血液濃縮17（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足心律失常，充血性心衰，肺水腫（3）體內(nèi)高濃度的CA腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降18二.臨床表現(xiàn)1.高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥2.代謝紊亂：基礎(chǔ)代謝率增加，肝糖元分解加速，胰島素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇增加，少數(shù)病人出現(xiàn)低血鉀。19三.麻醉前準(zhǔn)備

1、腎上腺素能阻滯藥的應(yīng)用1）目的：控制高血壓；減慢心率擴(kuò)張血管，糾正血容量，防止高血壓危象2）藥物：-受體阻滯藥擴(kuò)血管酚芐明20-60mg/d運(yùn)用兩周，-受體阻滯藥減慢心率原則：-受體阻滯藥2－3天降低血管阻力，HR增快者加用-受體阻滯藥2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生3、麻醉前用藥21二.麻醉藥物及麻醉方法的選擇

1.麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則：1）對(duì)心泵效應(yīng)無(wú)明顯抑制作用2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放、以及不引起組胺釋放的藥物。3）麻醉作用安全，肌松充分4）對(duì)代謝影響小5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié)6）有利于術(shù)中降壓7）有利于腫瘤切除后恢復(fù)血容量和維持血壓222.方法的選擇1）GA：誘導(dǎo)平穩(wěn)；BP穩(wěn)定；加強(qiáng)呼吸管理；麻醉深度適宜注意：誘導(dǎo)期高血壓危象的發(fā)生，腫瘤切除前麻醉深，腫瘤切除后減淺麻醉恢復(fù)血管張力，防止低血壓的發(fā)生2）CEA+GA：有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)3）CEA232.低血壓的防治:腫瘤摘除后，CA降低血管擴(kuò)張、血液重新分布，血壓降低處理；輸血、輸液；小劑量多巴胺，新福林、去甲腎上腺素0.1-0.2mg靜脈推注；或去甲腎上腺素1mg+5%GS持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。253.手術(shù)中輸血輸液的掌握1）逾量輸液：多于失液量的500~1000ml，勿“失多少補(bǔ)多少”2）根據(jù)CVP，PAWP，BP，尿量4.腫瘤摘除后的低血糖CA糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰島細(xì)胞分泌胰島素血糖升高5.心律失常26第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理29病理生理：腎上腺皮質(zhì)內(nèi)層（網(wǎng)狀區(qū)）--性激素外層（球狀區(qū)）----醛固酮中間層（束狀層）---糖皮質(zhì)激素增多—Cushing綜合征減少---Addison病30一術(shù)前準(zhǔn)備1.病因及臨床特征：垂體瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤臨床特征：青壯年女性、向心性肥胖滿月臉、痤瘡。癥狀：高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀和輕度堿中毒，肌無(wú)力周期性麻痹。

31322.麻醉前準(zhǔn)備

1）術(shù)前治療：排鈉儲(chǔ)鉀利尿劑

2）糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥

3）補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素

4）適當(dāng)減少術(shù)前用藥33二、麻醉管理麻醉藥物選擇吸入麻醉藥：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、異氟烷基本無(wú)影響靜脈麻醉藥：依托咪酯抑制腎上腺皮質(zhì)功能麻醉選擇GA、CEA麻醉管理操作輕柔、準(zhǔn)確要求成功率注意循環(huán)功能的紊亂皮質(zhì)激素的運(yùn)用術(shù)后管理34

第四節(jié)糖尿病病人麻醉處理

35糖尿病的病理生理1.糖代謝紊亂1）血糖增高>腎糖閾（150~200mg/dl)滲透性利尿水電大量丟失脫水、電解質(zhì)紊亂2）胰島素不足機(jī)體對(duì)GS利用降低消耗脂肪蛋白質(zhì)增加體重降低、消瘦2.脂肪代謝紊亂：合成減少，分解增加酮體生成增加3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：合成減少，分解增加36麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備病情估計(jì)（1）診斷糖尿病的類型（2）了解治療情況（3）了解并發(fā)疾病（4）充分估計(jì)病情，（5）重視低血糖的發(fā)生（6）注意孕婦合并糖尿病

（7）重視急診合并糖尿病病人的治療37控制病情1）控制血糖和尿糖：空腹血糖<8.3mmol/l空腹血糖<150mg/dl，最佳在6.1~7.2mmol/l;限制在11.1mmol/l(200mg/dl);尿糖控制在（±），24h尿糖0.5g/dl以下。2）糾正酮癥酸中毒:尿酮體陰性3）控制感染4）改善一般情況

38麻醉前用藥1）手術(shù)前2-3d停用磺脲類和雙胍類等作用時(shí)間較長(zhǎng)的降糖類藥物。改用正規(guī)胰島素治療。2）手術(shù)當(dāng)日晨測(cè)定血糖，給予當(dāng)日1/2胰島素3）適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜：對(duì)血糖影響小的藥物，嗎啡慎用眼部癥狀慎用膽堿類藥物39

麻醉選擇原則：1、避免應(yīng)用交感興奮藥，防止交感神經(jīng)興奮2、選擇對(duì)血糖影響較小的藥物、對(duì)代謝影響小的藥物3、避免使用抑制交感神經(jīng)對(duì)低血糖反應(yīng)的藥物，及時(shí)防止低血糖的發(fā)生4、避免使用抑制中樞神經(jīng)過(guò)重的藥物，防止導(dǎo)致神智消失時(shí)間較長(zhǎng)，以便于低血糖的診斷及治療。40麻醉管理1.高血糖的防治1）原因（1）手術(shù)應(yīng)激抑制胰島素的分泌，細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)降低（2）急癥病人可增加高血糖素和皮質(zhì)醇的分泌，機(jī)體對(duì)胰島素的需要量急劇增加（3）輸血乳酸鹽和丙酮酸鹽刺激糖的異生作用，增加胰島素的需要量（4）手術(shù)中用藥412）治療①一般給予胰島素1u與2.5-6gGS，血糖控制在250mg/dl以下②一般血糖每增加50mg/dl,胰島素劑量可增加2-4u③嚴(yán)重的高血糖和出現(xiàn)酮癥酸中毒患者可加大胰島素的用量。先給予10-20u胰島素靜脈推注作負(fù)荷量,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg42低血糖的防治1）原因：禁食，降血糖藥物應(yīng)用不當(dāng)，碳水化合物補(bǔ)充不足2）表現(xiàn)：大汗，HR增快，脈壓增寬，意識(shí)消失，與麻醉深度不相符，蘇醒延遲。3）治療：50%GS20~40ml注意：低血糖的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高血糖43維持循環(huán)功能

1）加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備2）控制椎管內(nèi)麻醉平面3）嚴(yán)密觀察麻醉深度4）及時(shí)補(bǔ)充血容量5）手術(shù)中、后更換體位或搬動(dòng)時(shí)應(yīng)輕巧6）必要時(shí)應(yīng)用ECG等監(jiān)測(cè)循環(huán)功能狀態(tài)44加強(qiáng)呼吸管理1）CEA注意麻醉平面2）維持呼吸道通暢3）避免缺氧及CO2潴留

4）術(shù)后待呼吸功能恢復(fù)后送返病房或恢復(fù)室45急診手術(shù)的麻醉處理

（1）全面了解病情及評(píng)估控制病情與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行血糖>300mg/dl,尿酮+++，先給予10-20u胰島素靜脈推注,后持續(xù)靜滴胰島素0.1ug/kg（2）注意監(jiān)測(cè)血糖，注意補(bǔ)鉀,糾酸，補(bǔ)充血容量（3）PH>7.1原則不補(bǔ)堿,PH<7.1，可給予碳酸氫鈉50mmol,氯化鉀30mmol30minPH<7.0碳酸氫鈉100mmol,氯化鉀26mmol45min46其他內(nèi)分泌病人的麻醉47原發(fā)性醛固酮增多癥麻醉管理面臨的主要問(wèn)題：高血壓：為最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般為中等度血壓升高，其特征為“低腎素型”高血壓。低血鉀與尿鉀增多

1.肌無(wú)力

2.心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，ST段下降、出現(xiàn)U

波、QT間期延長(zhǎng)

3.腎小管近端空泡樣變形、濃縮功能減退

4.細(xì)胞內(nèi)低鉀導(dǎo)致胰島B細(xì)胞釋放胰島素受抑制，可出現(xiàn)糖耐量異常及糖尿病

5.代堿及堿性尿48圍術(shù)期管理：術(shù)前準(zhǔn)備糾正水電酸堿平衡紊亂，恢復(fù)血鉀控制高血壓

1.術(shù)前至少服用醛固酮拮抗劑4－6周，以提高血鉀、降低血壓

2.術(shù)前給予應(yīng)激量的腎上腺皮質(zhì)激素麻醉選擇術(shù)中監(jiān)測(cè)

49胰島