急性上消出血

急性上消出血主要內(nèi)容

概

念1

234初步診斷及病情評(píng)估

緊急處理及護(hù)理進(jìn)一步治療及護(hù)理5評(píng)估出血是否控制2

急性上消化道大量出血：

指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

概念31、血液病。2、血管性疾病。3、尿毒癥。

1、肝硬化。2、布-加氏綜合征。3、門靜脈血栓形成。1、食管疾患：食管炎、食管癌食管損傷等。

2、胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常及其他疾病或腫瘤等。

門靜脈高壓全身性疾病上消化道疾病1、膽道出血。2、胰腺疾病。3、主動(dòng)脈瘤破裂入食管。4、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。

消化道臨近器官或組織疾病急性靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血4初步診斷1、詢問患者有無肝硬化病史、家族史、肝炎病史，結(jié)合有無肝病和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，來判斷是否為靜脈曲張性上消化道出血。但應(yīng)注意的是：即使診斷為肝硬化，也不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂出血。約有1/3的患者出血是來之于消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病等。如果患者近期做過硬化治療還應(yīng)考慮是不是發(fā)生了排膠潰瘍。

5初步診斷2、排除了患者為食管胃底靜脈曲張破裂出血后，則考慮患者為非靜脈曲張性上消化道出血。主要包括：患者既往有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，多提示為消化性潰瘍出血?；颊哂袩o服用非甾體消炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。對(duì)中年以上人群，如近期有上腹痛，并伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌出血。

6初步診斷1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓，致使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)曲張靜脈發(fā)生破裂出血。靜脈曲張7初步診斷2、門脈高壓性胃病：由于肝硬化門脈高壓引起胃粘膜淤血、水腫和糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣改變叫門脈高壓性胃病。8初步診斷3、食管賁門粘膜撕裂綜合征：

是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群。9初步診斷4、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂：又叫杜氏潰瘍，是一種胃粘膜下恒徑動(dòng)脈畸形引起的出血,是引起消化道，尤其是上消化道大出血的原因之一。主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；出血前無明顯上腹部不適和疼痛，亦無消化道潰瘍病史和家族遺傳史。10初步診斷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎，乃至潰瘍形成應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。

11病情評(píng)估出血量的判斷便潛血陽性：每日出血至少5-10ml；黑便：每日出血50-100ml；嘔血：出血至少250-300ml；出現(xiàn)全身癥狀：出血至少400-500ml;發(fā)生失血性休克：在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml12病情評(píng)估1、嘔血及黑糞的次數(shù)與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定的幫助，但卻不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。原因主要有：患者或家屬對(duì)出血量描述錯(cuò)誤。嘔血或黑糞中混有胃內(nèi)容物與糞便。出血后大部分積存于胃腸道。

13病情評(píng)估2、急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)：如果收縮壓＜90mmhg,心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克，應(yīng)積極搶救。如果患者由平臥位改為坐位，血壓下降（15-20mmhg），心率加快（上升大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血指征。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。

14禁食絕對(duì)臥床緊急處理保持呼吸道通暢建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)

進(jìn)行初步診斷和病情評(píng)估的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行急救吸氧15治療

抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位

16治療：積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量1、血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。2、休克時(shí)測(cè)量血壓要使用手動(dòng)血壓計(jì)。3、如休克時(shí)血壓測(cè)不到，不要把時(shí)間浪費(fèi)在反復(fù)測(cè)量血壓上。

4、脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。5、同時(shí)注意觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚溫濕度、尿量等。6、有條件盡量進(jìn)行中心靜脈置管。

17治療：積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量1、改善循環(huán)衰竭，關(guān)健是輸血2、等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水3、輸液輸血要注意心腎功能：觀察脈搏、血壓、肺水腫表現(xiàn)。4、緊急輸血指征：1）改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓、脈搏變化。2）失血性休克表現(xiàn)。3）血紅蛋白＜70g/l或紅細(xì)胞壓積＜25%。

18血容量充足的指征125346脈搏＜100次/min尿量＞40ml/h收縮壓90~120mmHg神志清楚或好轉(zhuǎn)血容量充足的指征血Na+＜140mmol/L無明顯脫水貌19

根據(jù)不同的病因準(zhǔn)備不同的治療方案。20什么是急診胃鏡？胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張?jiān)诔鲅?4—48h內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡檢查。

21為什么行急診胃鏡？1、急診胃鏡可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。2、急診胃鏡檢查可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。3、可以進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。

22什么是門脈高壓？1、正常門靜脈壓力多小于5mmHg,大于10mmHg則為門脈高壓癥。2、B超門靜脈主干寬度大于13mm則為門脈高壓。

23急性靜脈曲張性上消化道出血止血措施1、藥物止血2、內(nèi)鏡治療3、三腔兩囊管壓迫止血4、手術(shù)治療5、介入治療24藥物治療◆血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物◆生長(zhǎng)抑素及其類似物降低門脈壓的藥物治療25治療：藥物止血26生長(zhǎng)抑素可抑制胃酸及胃蛋白酶，明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，常用劑量250ug/h持續(xù)靜脈泵入，首劑250ug沖擊，主要的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等。沖擊方法50.4ML/h泵入5分鐘。注意事項(xiàng)：

1、一旦停用＞5min應(yīng)重新予250ug沖擊

2、注意血糖變化

3、單獨(dú)用藥27垂體后葉素

對(duì)內(nèi)臟血管有收縮作用，降低門靜脈壓力。常用劑量0.2-0.4u/min靜脈緩慢點(diǎn)滴，主要不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、血壓升高、心律失常等。注意事項(xiàng)

1、靜滴速度宜慢

2、注意患者血壓

3、有冠心病的患者禁用

4、及硝酸甘油聯(lián)用可減輕不良反應(yīng)28內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療◆內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血?！魞?nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。◆藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率。29術(shù)后護(hù)理術(shù)中嚴(yán)密觀察患者出血量，備好濃紅，血漿等，監(jiān)測(cè)生命體征等。術(shù)后護(hù)理：禁食6~8h后可進(jìn)流質(zhì)飲食；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。30三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血1、氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。2、只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。3、缺點(diǎn)是患者痛苦大，并發(fā)癥多，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。31此圖為三腔兩囊管32介入治療、外科手術(shù)介入治療外科手術(shù)1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）2、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。33食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)注意？1、血壓。2、液體速度。3、不可過多補(bǔ)入NS。4、適量補(bǔ)充血小板，新鮮血漿等。5、大量輸血后注意血鉀的變化。6、胃腔內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)先沖洗7、注意觀察有無肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生。

34急性非靜脈曲張性上消化道出血止血措施1、藥物止血2、內(nèi)鏡治療3、手術(shù)治療4、介入治療35止血措施1、藥物治療：H2受體拮抗和質(zhì)子泵抑制劑

口服止血藥有:去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶等。抗生素活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。36止血措施1、內(nèi)鏡治療：使用鈦夾、激光、高頻電灼、藥物噴灑等。2、手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。3、介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。

3738評(píng)估出血是否停止

出現(xiàn)下列情況表示繼續(xù)出血：病人嘔血