心理講座三課件

心理衛(wèi)生講座三

精神科主任醫(yī)師

神經(jīng)癥總論（一）一、神經(jīng)癥概念的發(fā)展史17世紀(jì)中期——18世紀(jì)末：神經(jīng)癥作為一類疾病術(shù)語的確立1769年，蘇格蘭醫(yī)生WilliamCullen（1710-1790）提出。神經(jīng)癥是指“沒有發(fā)熱和沒有局部病變的感覺和運(yùn)動的病”，是“神經(jīng)系統(tǒng)的一般性疾病”。包括：昏迷?。鹤渲小c瘓、各種意識喪失狀態(tài)。動力減退?。簳炟?、消化不良、疑病癥等。痙攣病：手足搐搦、癲癇、心悸、支氣管哮喘、百日咳、腹瀉、糖尿病、狂犬病、歇斯底里等。精神失常?。盒纳駟适Аn郁病、躁狂病、昏睡病等。Cullen的功績：提出神經(jīng)癥的概念，在理論上把神經(jīng)癥明確地區(qū)別于神經(jīng)系統(tǒng)以外器官的疾病。神經(jīng)癥總論（二）約19世紀(jì)期間：神經(jīng)癥被逐漸公認(rèn)為沒有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的一類神經(jīng)功能障礙并提出神經(jīng)癥發(fā)病的心因觀1859，PaulBriquet描述了Briquet綜合征,神經(jīng)癥現(xiàn)代心因觀的先驅(qū)Jean-MartinCharcot及其三個學(xué)生JosephBabinski,PierreJanet,SigmondFreud的研究1894年，德國人RobertSommer首次將“心因性”引入精神病學(xué)19世紀(jì)后期——20世紀(jì)中期：神經(jīng)癥的心理學(xué)化時(shí)期20世紀(jì)后半葉：現(xiàn)代神經(jīng)癥概念的確立神經(jīng)癥總論（四）三、神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)

起病常與精神應(yīng)激有關(guān)，并以患者人格特征為其發(fā)病的基礎(chǔ)。沒有任何可以證實(shí)的腦器質(zhì)性病變或軀體疾病作前提?；颊邔膊”３窒喈?dāng)?shù)淖灾?，能主動要求治療。臨床主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀等。人格保持完整，社會現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ξ词軗p害。神經(jīng)癥總論（五）四、神經(jīng)癥的分類（CCMD-3）4癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥42神經(jīng)癥[F40-49]42.1恐懼癥（恐怖癥）[F40恐懼焦慮障礙]42.2焦慮癥[F41其它焦慮癥]42.3強(qiáng)迫癥[F42強(qiáng)迫性障礙]42.4軀體形式障礙[F45]42.5神經(jīng)衰弱[F48.0]42.9其它或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障礙

[F45.8其它軀體形式障礙；F48其它神經(jīng)癥性障礙]神經(jīng)癥總論（六）五、神經(jīng)癥的流行病學(xué)國外資料:國外統(tǒng)計(jì)（按ICD-9）患病率約為5%占一般通科醫(yī)師門診病例的63.2%（M.Shephered）終生患病率約為精神病的10～15倍國內(nèi)資料：患病率22.21‰（1982），女性（39.93

‰

）明顯高于男性（4.71

‰

），農(nóng)村高于城市。35.18‰（1991，北京市）。神經(jīng)癥占縣醫(yī)院門診病人的9.5%（向孟澤，1982），占心理咨詢門診的59.2%（趙耕源，1986）。神經(jīng)癥總論（八）七、診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及情感性精神障礙等。神經(jīng)癥總論（九）八、神經(jīng)癥的治療治療原則：心理治療為主，生物學(xué)治療為輔。心理治療支持性心理治療特殊心理治療生物學(xué)治療藥物治療：抗焦慮藥物、抗抑郁藥物、中藥等勞動體育鍛煉針灸神經(jīng)癥各論——恐懼癥（一）一、描述性定義

恐懼癥（Phobia）即恐懼性神經(jīng)癥（Phobicneurosis），是以對某種特定的事物、境遇或與人交往時(shí)而懷有強(qiáng)烈的恐懼為主要臨床相，且患者極力回避所害怕的事物或境遇，來解除焦慮、恐懼情緒為特征的一組神經(jīng)癥。

二、特征對某種場合產(chǎn)生恐怖,明知不對，又無法控制，伴明顯的焦慮不安。一定有回避行為，越是回避說明病情越重。因?yàn)榛乇芏绊懭粘Ｉ睢⒐ぷ骱蛯W(xué)習(xí)。神經(jīng)癥各論——恐懼癥（三）五、臨床表現(xiàn)單純性恐懼癥（simplephobia）：常見類型。幼年起病，持續(xù)到成年。對特定事物的恐怖（如：小動物、黑暗、高處、刀剪、尖銳物體等）。包括動物恐怖和特異環(huán)境恐怖。廣場恐懼癥（agoraphobia）：可發(fā)生于任何年齡。女性多見。主要對特定的環(huán)境（如：公共場所、公共汽車站、火車站、商場等人多的環(huán)境）發(fā)生恐怖。聚會恐怖。社交恐懼癥（socialphobia）：指在社交場所感到害羞、局促不安、笨拙、遲鈍等。赤面恐怖、對視恐怖。神經(jīng)癥各論——恐懼癥（四）六、診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：對某種特定的事物、境遇或與人交往時(shí)而懷有強(qiáng)烈的恐懼，恐怖程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。伴有植物神經(jīng)癥狀?；颊邩O力回避所害怕的事物或境遇，來解除焦慮、恐懼情緒。自知力完整。防礙工作、學(xué)習(xí)、生活和社交；或因無法擺脫的精神痛苦而主動就醫(yī)。病程持續(xù)3個月以上。除外其他疾病。

鑒別診斷：焦慮癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥。神經(jīng)癥各論——恐懼癥（五）七、治療心理治療藥物治療八、病程和預(yù)后病程：大多起病緩慢，也可以急起。病程可持續(xù)數(shù)年。預(yù)后：急性起病者預(yù)后良好。神經(jīng)癥各論——焦慮癥（二）三、病因和發(fā)病機(jī)制心理社會因素：部分由于心理社會因素，部分無明確的因素。部分病人病前易于緊張、恐懼、警覺性高等。精神動力學(xué)派：過度的內(nèi)心沖突對自我威脅的結(jié)果。生物學(xué)因素：遺傳因素：患者一級親屬的患病率達(dá)15～25%；同病率：MZ50%，DZ15%（GAD）；MZ80～90%，DZ10～15%（PD）。神經(jīng)生化因素：大腦額葉及邊緣系統(tǒng)的NE能系統(tǒng)、GABA能系統(tǒng)、5—HT系統(tǒng)與此癥的發(fā)病有關(guān)（假說）。神經(jīng)癥各論——焦慮癥（三）四、臨床表現(xiàn)廣泛性焦慮癥（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD），又稱慢性焦慮癥。與處境不相稱的痛苦焦慮體驗(yàn)。精神運(yùn)動性不安。伴有軀體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。其它：睡眠障礙，警覺性增高。驚恐障礙（PanicDisorder，PD）又稱急性焦慮癥。急性發(fā)病，10分鐘達(dá)到高峰，一般發(fā)作不超過1小時(shí)。極度焦慮、恐懼伴隨運(yùn)動不安和植物神經(jīng)亢進(jìn)癥狀。發(fā)作持續(xù)幾分鐘或幾小時(shí)，可自行終止。神經(jīng)癥各論——焦慮癥（四）五、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)臨床癥狀特點(diǎn)：GAD：焦慮+植物神經(jīng)癥狀+運(yùn)動不安PD：極度焦慮+運(yùn)動不安病程：GAD：三個月；PD：≥3次/月或持續(xù)1月。排除標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷軀體疾?。汗谛牟?、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等。精神疾?。浩渌窠?jīng)癥、抑郁癥、精神分裂癥。神經(jīng)癥各論——強(qiáng)迫癥（一）一、描述性定義

強(qiáng)迫性神經(jīng)癥（Obsessive-compulsiveNeurosis）又稱強(qiáng)迫性障礙（Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD），是一種以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，包括強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作為主要特征的一組神經(jīng)癥。二、強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)患者在意識領(lǐng)域中明知這些強(qiáng)迫癥狀是沒有現(xiàn)實(shí)意義、是不必要的，但患者用主觀意愿加以控制，無法擺脫?；颊邽榇硕械浇箲]和痛苦?；颊邔@些癥狀有自知力，求治心切。神經(jīng)癥各論——強(qiáng)迫癥（二）三、流行病學(xué)資料患病率：國外統(tǒng)計(jì)終生患病率大約為2～2.4%，年患病率為0.7%；我國為0.3‰。性別比：女≌男。發(fā)病年齡：青春期或青春期前后，成人患者1/3

～1/2發(fā)病于15歲左右。職業(yè)類型：腦力勞動者多。四、病因和發(fā)病機(jī)制心理社會因素：生活事件——誘發(fā)因素；人格特質(zhì)——膽小怕事、優(yōu)柔寡斷、嚴(yán)肅、刻板、循規(guī)蹈矩、十全十美等等。生物學(xué)因素：遺傳因素：一級親屬的患病率3～7%。與抑郁癥的關(guān)系有相似之處。5—HT系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能（尚無定論）。神經(jīng)癥各論——強(qiáng)迫癥（三）五、臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(obsessions)強(qiáng)迫懷疑(obsessivedoubt)強(qiáng)迫性回憶(obsessivereminiscences)強(qiáng)迫性窮思極慮(obsessiveruminations)強(qiáng)迫性對立思維(obsessivecontradictoryideas)強(qiáng)迫性情緒（obsessiveemotion）——恐懼強(qiáng)迫意向(obsessiveintentions)強(qiáng)迫動作(compulsions)：強(qiáng)迫性洗滌(obsessivewashing)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)(obsessivecounts)強(qiáng)迫性儀式動作(obsessiverituals)強(qiáng)迫性緩慢（obsessiveslowness）神經(jīng)癥各論——強(qiáng)迫癥（五）七、治療心理治療：行為療法——系統(tǒng)脫敏療法、思維阻斷療法（thoughtstoppingtherapy）等。藥物治療：TCAs、SSRIs。八、病程和預(yù)后病程：多遷延，可達(dá)幾年或十幾年，呈波動性。預(yù)后：部分病人可自發(fā)緩解，多數(shù)預(yù)后較差。如急性起病，誘因明顯，病前無強(qiáng)迫性性格者預(yù)后較佳；發(fā)病年齡較早，起病緩慢，病程長，治療困難。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（一）一、描述性定義是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（四）三、臨床表現(xiàn)未分化軀體形式障礙[F45.1]軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點(diǎn)，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng)考慮本診斷。除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（五）三、臨床表現(xiàn)疑病癥[F45.2疑病障礙]：是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因此這種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)，程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（六）三、臨床表現(xiàn)軀體形式自主神經(jīng)紊亂[F45.3]：是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（七）四、診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以軀體癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：對軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱)，但不是妄想；對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想；反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其它神經(jīng)癥性障礙（如疑病癥、焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、分裂癥、偏執(zhí)性精神病。神經(jīng)癥各論——軀體形式障礙（八）六、治療心理治療：藥物治療：對癥處理七、病程和預(yù)后病程：病程可長可短，短者幾天到數(shù)月，長者可達(dá)2年以上，而且以慢性遷延者居多。預(yù)后：通常起病急，誘因明顯，及時(shí)治療，無性格缺陷者預(yù)后良好；起病緩慢，性格不良，無明顯誘因，處理不及時(shí)，治療不當(dāng)者預(yù)后不好。神經(jīng)癥各論——神經(jīng)衰弱（一）一、描述性定義

神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是以精神易興奮和腦力易疲勞為主要特點(diǎn)的一組神經(jīng)癥。臨床主要表現(xiàn)腦力工作不能持久，情緒不穩(wěn)，易激惹、煩惱，睡眠障礙。二、流行病學(xué)資料患病率：我國時(shí)點(diǎn)患病率為13.03‰，占神經(jīng)癥的58.7%（1982）。國外廢除這一診斷類別。性別比：女=男。發(fā)病年齡：16～40歲青壯年。職業(yè)類別：腦力勞動者居多。神經(jīng)癥各論——神經(jīng)衰弱（二）三、病因和發(fā)病機(jī)制心理社會因素——生活事件：引起精神的持續(xù)緊張和長期的內(nèi)心矛盾。素質(zhì)因素——人格基礎(chǔ)：敏感多疑、膽怯、自卑、依賴性強(qiáng)、自制力差等。軀體因素——腦、軀體疾病后。神經(jīng)癥各論——神經(jīng)衰弱（三）四、臨床表現(xiàn)精神易興奮：聯(lián)想和回憶增多且雜亂、感覺過敏。精神易疲勞：易疲勞、注意力不集中、記憶力差。情緒障礙：易激惹、煩惱、緊張。緊張性疼痛：緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛。植物神經(jīng)功能紊亂：消化、循環(huán)、性功能等。睡眠障礙：入睡困難、多夢、睡眠淺等。繼發(fā)性癥狀：繼發(fā)性心理反應(yīng)。

軀體不適焦慮植物神經(jīng)紊亂疑病癥狀

癥狀惡化神經(jīng)功能負(fù)擔(dān)加重

神經(jīng)癥各論——神經(jīng)衰弱（四）五、診斷和鑒別診斷

診斷具有導(dǎo)致大腦功能活動過度緊張的因素；臨床以精神易興奮，易疲勞為特點(diǎn)，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩惱、睡眠障礙為主要癥狀；具有個性素質(zhì)特點(diǎn)；病程反復(fù)、遷延。癥狀可隨情緒、睡眠及休息的情況而波動；排除其它精神障礙及軀體疾病。

鑒別診斷神經(jīng)衰弱癥狀群其它精神障礙

神經(jīng)癥各論——神經(jīng)衰弱（五）六、治療心理治療：藥物治療：消除病理過程，調(diào)整神經(jīng)功能?？菇箲]藥物：溴劑、催眠藥物：興奮癥狀—弱安定劑；衰弱癥狀—咖啡因、谷氨酸、維生素。其它對癥治療：植物N功能紊亂—谷維素，焦慮—安定類。中藥治療：歸脾湯、附子理中湯胰島素低血糖治療：物理療法：平流電鈣離子透入、共鳴火花、電按摩療法。其它療法：針灸、耳針、推拿、太極拳等。七、病程和預(yù)后病程：病程以慢性遷延者居多，波動大，易反復(fù)。預(yù)后：及時(shí)治療，合理安排工作、生活，消除病因，正確對待疾病，可達(dá)緩解或治愈。癔癥癔癥一、描述性定義癔病或歇斯底里(hysteria)：指一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)本障礙有癔癥性人格基礎(chǔ)和起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整病程多反復(fù)遷延常見于青春期和更年期，女性較多。二、流行病學(xué)資料患病率：國外統(tǒng)計(jì)患病率為3～6‰。我國時(shí)點(diǎn)患病率為3.55‰，農(nóng)村(2.09‰)高于城市(5.0

‰)。性別比：女＞男。發(fā)病年齡：16～35歲，40歲以后少見。癔癥三、病因和發(fā)病機(jī)制心理社會因素：生活事件——第一次發(fā)病因素，以后發(fā)病可無誘發(fā)因素，通過觸景生情、聯(lián)想、暗示或自我暗示發(fā)病。癔癥性人格——情感豐富、暗示性強(qiáng)、自我中心、富于幻想。精神動力學(xué)、行為主義。生物學(xué)因素：遺傳因素：一級親屬男性患病率2.4%，女性6.4%。雙生子同病率不支持。腦器質(zhì)性因素：提供發(fā)病基礎(chǔ)癔癥四、臨床表現(xiàn)癔癥性精神障礙(Hystericalpsychologicaldisorders)、解離障礙(DissociativeDisorders)情感爆發(fā)(emotionaloutburst)；癔病性朦朧狀態(tài)(hystericaltwilightstate)；癔病性漫游癥(hystericalfugue)；分離性身份障礙(dissociativeidentitydisorder)：附體狀態(tài)(possession)癔癥性遺忘(hystericalamnesia)；癔病性假性癡呆(hystericalpseudo-dementia):Ganser綜合征，童樣癡呆；癔癥性精神病(hystericalpsychosis)：癔病性木僵(hystericalstupor)；癔癥癔癥性軀體障礙(hystericalsomaticdisorders)、轉(zhuǎn)換障礙(ConversionDisorder)：運(yùn)動障礙(motordisorder)：①痙攣發(fā)作(seizures)；②肢體癱瘓(paralysis)；③起立不能，步行不