肝膽疾病的影像診斷78組

肝、膽疾病

--CT與MRI診斷福建醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院影像科腹部CT檢查前準(zhǔn)備空腹4小時掃描前常規(guī)口服清水或含2.0%的泛影葡胺水800~1000mL，以更好地顯示胃腸道掃描技術(shù)肝臟：層厚5~7mm，小的病灶須行1mm~2mm薄層重建。必要時行MPR重建增強掃描：主要使用非離子型造影劑（如歐乃派克，碘海醇等）增強掃描主要參數(shù)動脈期門脈期平衡期延遲期劑量流速35s70s150s5min1.5mL/kg3.5mL/s35s70s150sCT平掃檢查初步了解肝臟形態(tài)、大小、密度等情況可以清楚地顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石用于某些疾病治療后的隨訪對小的病灶易于遺漏無法準(zhǔn)確對病灶進行定性無法了解血管的情況CT增強檢查的應(yīng)用在平掃時發(fā)現(xiàn)異常，特別是發(fā)現(xiàn)占位性病變而難以鑒別，或其它檢查提示有占位性病變而平掃未發(fā)現(xiàn)病灶時血管的三維重建血管三維重建MRI檢查與技術(shù)條件MRI平掃檢查空腹4小時以上除去各種金屬類及磁卡類物品解釋檢查過程必須配合的動作（如憋氣）解釋檢查過程機器運行時產(chǎn)生的噪聲消除患者緊張心理消除幽閉恐懼癥MRI增強檢查應(yīng)用：平掃發(fā)現(xiàn)病變難以鑒別診斷時對比劑：①二乙二胺五醋酸釓（Gd-DTPA）②超順磁性氧化鐵（superparamagneticironoxide,SPIO)，主要用于肝臟檢查MRI信號表達(dá)參數(shù)氣體水骨皮質(zhì)脂肪軟組織T2WI低高低高中T1WI低低低高中肝臟MRI檢查常用序列T2WIDWI正相位反相位T2WIT1WIT1WIT1WI+CDWI左肝癌。FIESTA序列清晰顯示門靜脈瘤栓膽總管下端結(jié)石SS-FSEProjectionMRCPSS-FSET2WIMRCPRawImageCT與MRI比較設(shè)備軟組織分辨力檢查時間生物損害性圖像表達(dá)CT好較短有密度MR優(yōu)較長，不適用于老年及危重患者無信號肝臟解剖與分段肝的分段（Couinaud分段）肝的分段（Couinaud分段）我記住了是三條線及二個平面順時針將肝臟分成Ⅷ個段我記住了是三條線及二個平面順時針將肝臟分成Ⅷ個段ⅠⅡⅢⅣⅣⅤⅥⅦⅧⅦⅧⅡⅣⅠ我記住了是三條線及二個平面順時針將肝臟分成Ⅷ個段正常肝臟影像正常肝臟的CT平掃表現(xiàn)肝臟輪廓光整；肝葉比例協(xié)調(diào)，肝右/左葉前后徑比例約等于1.2~1.9，肝右/尾葉橫徑比例約等于2~3肝實質(zhì)密度均勻，CT值約55~75HU，高于脾實質(zhì)密度肝靜脈及門靜脈呈低密度（CT約45Hu）肝內(nèi)膽管一般不顯示（無擴張）正常肝臟的CT增強表現(xiàn)動脈期：可見肝動脈及其分支，肝實質(zhì)強化不明顯門脈期：肝實質(zhì)明顯均勻強化，CT值可達(dá)120HU平衡期：肝實質(zhì)強化減弱，CT值約80~100HU正常肝實質(zhì)各期強化的程度即CT值，對診斷十分重要影響CT值的因素肝實質(zhì)本身的病變：如脂肪肝、肝硬化掃描時相造影劑量及/或速率患者本身的身體情況：心臟病變、體質(zhì)正常肝臟的MRI平掃表現(xiàn)T2WI呈等信號，可見高信號的肝內(nèi)膽管，門靜脈分支、肝靜脈呈高信號影T1WI呈等信號，肝內(nèi)膽管呈低信號，門靜脈及肝靜脈呈低信號正常肝臟的MRI表現(xiàn)正常肝臟的MRI增強表現(xiàn)肝實質(zhì)呈均勻強化，可清楚顯示門靜脈、肝靜脈掃描時間與CT表現(xiàn)基本一致肝臟病變的影像診斷肝臟基本病變肝臟的基本病變肝臟大小及形態(tài)異常肝臟邊緣與輪廓異常肝臟彌漫性密度或信號異常肝臟局灶性病變或占位性病變肝血管異常脂肪肝分類彌漫性脂肪肝：CT上表現(xiàn)為全肝密度減低局灶性脂肪肝：CT上表現(xiàn)為肝葉或肝段局部密度減低增強掃描肝實質(zhì)強化減弱,肝內(nèi)血管顯示清楚30Hu55Hu65Hu71Hu35Hu55Hu85Hu70Hu脂肪肝（秒）（Hu）脂肪肝肝實質(zhì)的強化程度較正常者降低了In-phaseOutofphase脂肪肝

肝硬化Pathophysiology病理生理學(xué)Hepatocytenecrosis肝細(xì)胞壞死Regeneration再生Fibrosis纖維化Morphologicandpathophysiologicchangesinhepaticcirculation肝臟循環(huán)改變Reducedmetabolicfunction代謝功能↓PathologySteatosis脂肪變性Inflammation炎癥Edema水腫Fibrosis纖維化Regenerativenodules再生結(jié)節(jié)Dysplasticnodules不典型增生HCC肝癌肝硬化CT及MR表現(xiàn)肝大小的改變：尾葉、左葉外側(cè)段增大，右葉、方葉萎縮，部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉萎縮或尾葉萎縮。肝葉比例改變：尾葉/右葉橫徑比>0.65，右葉/左葉前后徑比大于或小于1.2~1.9。肝形態(tài)輪廓的改變：由于結(jié)節(jié)再生和纖維化收縮，肝邊緣顯示凹凸不平。肝裂增寬：纖維增生，肝葉萎縮，致肝裂、肝門增寬，膽囊可因此而外移。肝硬化CT及MR表現(xiàn)肝硬化CT及MR表現(xiàn)肝密度或信號改變：脂肪變性、纖維化可引起肝彌漫性或不均勻的密度減低或信號不均勻，增強掃描強化減弱。再生結(jié)節(jié)及不典型增生結(jié)節(jié)繼發(fā)性改變：⑴脾大，脾外緣超過5個肋單元，或脾下緣超過肝下緣的CT橫斷層面⑵門靜脈擴張，側(cè)支循環(huán)形成，脾門、胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲，臍靜脈擴張具有特征性⑶腸管及腸系膜水腫⑷腹水肝硬化CT及MR表現(xiàn)門脈測量的部位門脈主干跨越下腔靜脈處54Hu75Hu95Hu79Hu肝硬化強化程度較正常肝臟強化程度降低了！（秒）（Hu）肝硬化結(jié)節(jié)與血供關(guān)系再生結(jié)節(jié)（RN）不典型增生結(jié)節(jié)（DN)HCC門脈供血門脈供血動脈供血動脈供血血液循環(huán)改建動脈靜脈短路形成肝硬化尾狀葉增大及腹水肝硬化與再生結(jié)節(jié)肝硬化與再生結(jié)節(jié)肝硬化與再生結(jié)節(jié)臍靜脈擴張臍靜脈擴張肝硬化與胃底靜脈曲張腸壁、腸系膜水腫、腹水RNDNT2WI與T1WI均呈低信號T2WI呈低信號，T1WI呈高信號DN癌變T2WI呈高信號，T1WI呈低信號MR表現(xiàn)T2WI上信號不均勻，可見細(xì)小結(jié)節(jié)纖維間隔、RN與DN癌變Budd-ChiariSyndromePresentationHepatomegaly肝大晚期肝可縮小Splenomegaly脾大Varices靜脈曲張Ascites腹水Budd-chiarisyndrome肝臟腫大而非縮小具有提示性晚期患者肝臟萎縮了不要把肝硬化結(jié)節(jié)當(dāng)作肝癌女,28歲,發(fā)現(xiàn)肝腫大1周不要把肝硬化結(jié)節(jié)當(dāng)作肝癌肝臟常見占位性病變肝囊腫背景肝囊腫（livercyst)是膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴大融合形成的肝囊性病變。大小不等壁薄，囊內(nèi)充滿澄清液體。要與囊樣轉(zhuǎn)移癌鑒別CT表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻CT值約0HU～20HU增強無強化MRI表現(xiàn)邊緣清楚的囊性病變T2WI呈高信號，T1WI呈低信號增強無強化多囊肝、多囊腎境界清楚，不強化肝膿腫病理急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤，白細(xì)胞崩解，組織液化成膿腔，周圍肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁周圍肝組織可有水腫。膿腫多為單房，少數(shù)為多房，為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織或未被破壞的肝組織分隔而成。CT平掃表現(xiàn)肝實質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝臟，20%膿腫可見小氣泡，有時可見液平面；環(huán)繞膿腔可見密度低于肝而高于膿腔的環(huán)形影為膿腫壁。急性期膿腫壁外周可見出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊。CT增強表現(xiàn)增強掃描膿腫壁呈環(huán)形強化，膿腔和周圍水腫帶無增強，壁較均勻光整，可見分隔。環(huán)形增強的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構(gòu)成所謂的“環(huán)征”。環(huán)征和膿腫內(nèi)小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)T2WI：膿腔呈高信號，膿腫壁呈略高信號，周圍肝水腫呈片狀高信號T1WI：膿腔呈低信號，膿腫壁呈略低信號增強：膿腫壁呈環(huán)形強化DWI：呈明顯高信號，ADC圖信號減低肝膿腫肝膿腫DM病人肝區(qū)痛2天男，68歲，發(fā)熱2天，肝功異常1天延遲后病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周圍正常肝實質(zhì)相似男，32歲，

反復(fù)發(fā)熱

2周，右上

腹痛1周女，74歲，反復(fù)發(fā)熱6天肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

肝臟海綿狀血管瘤最常見的一種良性腫瘤病理基礎(chǔ)腫瘤由擴張的異常血竇組成，充滿新鮮血液。腫瘤內(nèi)可有血栓形成，鈣化少見。CT表現(xiàn)表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度灶，CT值約40HU密度均勻CT增強表現(xiàn)動脈期：腫瘤邊緣見結(jié)節(jié)狀、小斑片狀明顯強化灶，CT值可接近同層腹主動脈密度門脈期：對比增強灶互相融合，并向中心擴展平衡期：造影劑充盈病灶，仍高于肝實質(zhì)密度延遲期：可呈等密度或高密度增強各期大部分病灶均高于周圍肝實質(zhì)密度，呈早出晚歸。典型的海綿狀血管瘤hemangioma海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)T2WI：呈均勻較高信號，和膽囊信號相仿，呈燈泡征；T1WI：均勻低信號，境界清楚增強掃描：和CT表現(xiàn)相似肝臟海綿狀血管瘤DWIFIESTA

肝臟海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤肝臟海綿狀血管瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)病理

大體常為灰白色包膜下腫塊，直徑最大可達(dá)到15cm，中心為纖維疤痕，向外周呈放射狀。瘤細(xì)胞形態(tài)及其與膽管的關(guān)系同正常肝細(xì)胞無區(qū)別；病變區(qū)域常有急性及慢性炎癥細(xì)胞浸潤；纖維間隔中常有厚壁血管，纖維間隔常將病變分隔成小葉CT表現(xiàn)平掃：腫瘤呈等密度或低密度，境界欠清楚，中央纖維疤痕呈低密度動脈期：腫瘤明顯均勻強化，纖維疤痕呈低密度，可見增粗的供血動脈門脈期：腫瘤強化減弱，呈等密度或高密度，纖維疤痕仍呈低密度實質(zhì)期：腫瘤呈等密度或略高密度延遲期：疤痕在延遲期呈高密度MRI表現(xiàn)T2WI：腫瘤呈等信號或略高信號，假包膜（少見）呈高信號，境界清楚或不清楚；中央疤痕呈高信號T1WI：腫瘤呈等信號或略低信號增強：同CT，動脈期明顯強化，可見供血動脈；門脈期及平衡期呈高信號或等信號；延遲掃描腫瘤內(nèi)疤痕呈高信號男，28歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1周，HBsAg(+),AFP（－）男，36歲，體檢

發(fā)現(xiàn)肝占位女，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位。HBsAg（+）診斷要點平掃、門脈期及平衡期難于發(fā)現(xiàn)病灶動脈期明顯較均勻強化瘢痕及增粗的供血動脈可增強診斷信心肝細(xì)胞腺瘤極少見的一種良性腫瘤肝細(xì)胞腺瘤(hepaticadenoma)常見于20-40歲的婦女可能與使用避孕藥有一定關(guān)系80%為單發(fā)，20%多發(fā)，偶可達(dá)10多個腫瘤有完整的包膜，中心無疤痕腫瘤由分化好的肝細(xì)胞構(gòu)成血供豐富，由肝動脈供血平均大小8～15cm動脈期均勻強化，門脈期及實質(zhì)期呈等低密度pseudocapsule原發(fā)性肝細(xì)胞癌病理分型巨塊型，≥5cm，最多見，占31%~78%結(jié)節(jié)型，每個癌結(jié)節(jié)＜5cm，占19~49%彌漫型，彌漫小結(jié)節(jié)分布全肝，占1.5%~10%。小肝癌：小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm的肝細(xì)胞癌稱為小肝癌。病理特點主要由肝動脈供血，且90%的病例都為血供豐富的腫瘤；少部分為少血供。侵犯血管：癌栓形成或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移侵犯膽道：膽道癌栓，引起阻塞性黃疸淋巴轉(zhuǎn)移：引起肝門及腹主動脈或腔靜脈旁等處淋巴結(jié)增大遠(yuǎn)隔性轉(zhuǎn)移：可引起肺、骨骼、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT平掃表現(xiàn)分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。表現(xiàn)為境界清楚或不清楚的腫塊，呈等低密度可有假包膜?？砂l(fā)生壞死或出血CT增強常見表現(xiàn)動脈期：表現(xiàn)為斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影（相對于周圍肝實質(zhì)）；病灶內(nèi)可見腫瘤血管影（巨塊型）。門脈期：腫塊呈等低密度影（相對于周圍肝實質(zhì)）；有門脈癌栓者表現(xiàn)為門脈內(nèi)充盈缺損。平衡期：腫塊密度減低，與周圍肝實質(zhì)比較仍呈低密度影，可見較有特征性的腫瘤包膜?！翱爝M快出”是診斷肝癌的主要征象。CT增強表現(xiàn)腫瘤累及門靜脈及肝靜脈，表現(xiàn)為相應(yīng)血管的充盈缺損(負(fù)影）門脈海綿狀變性腫瘤累及膽管，可表現(xiàn)膽道擴張，膽道內(nèi)見軟組織影淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(少見）：肝門區(qū)、腹主動脈旁、腔靜脈旁淋巴結(jié)腫大“假包膜”和“血管侵犯”是肝癌診斷的可靠征象肝癌的MRI表現(xiàn)T2WI：呈均勻或不均勻高信號，假包膜表現(xiàn)為低信號環(huán)T1WI：呈均勻或不均勻低信號，腫瘤出血或脂肪性變表現(xiàn)為高信號，壞死囊變區(qū)表現(xiàn)為更低信號增強掃描同CT表現(xiàn)ArterialphaseEquilibriumphasePortal-venousphase巨塊型肝癌壞死區(qū)門靜脈三維重建肝癌伴壞死及癌栓

Portal-venousphase肝癌壞死并癌栓形成肝動脈-門靜脈瘺門脈海綿狀變性門脈受阻，周圍側(cè)支循環(huán)形成肝癌并門脈癌栓形成肝癌并門脈癌栓形成肝癌術(shù)后膽管轉(zhuǎn)移T2WI

MRI能清楚地顯示低信號的pseudocapsuleT1WI結(jié)節(jié)型肝癌Pre-contrastPortal-venousphaseArterialphaseEquilibriumphase男,56歲,體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位,HBsAg陽性,甲胎蛋白陰性MRI能清楚地顯示腫瘤的假包膜肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)癌變HypovascullarhepatocarcinomaF,24歲，右上腹痛伴消瘦2個月

necrosis如何與轉(zhuǎn)移癌鑒別？彌漫型肝癌彌漫型肝癌肝癌的診斷要點富血供肝癌，“快進快出”，平衡期的相對低密度是診斷的關(guān)鍵假包膜和血管侵犯在肝癌診斷中具有特殊的意義

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

IntrahepaticCholangiocarcinoma

病理特點起源于膽管上皮細(xì)胞癌細(xì)胞可分泌粘液與纖維基質(zhì)，表現(xiàn)為延遲強化與包膜牽拉癌細(xì)胞一般分布于病灶周圍，中央較少，呈現(xiàn)周邊環(huán)形強化的影像征A42-year-oldfemalecomplainedofrightupperquadrantdiscomfortfor3monthsPapillarycholangiocarcinomaDelayedenhancementA65-year-oldpresentedwithyellowishcolourationoftheeyesfor3daysICC的診斷要點平掃呈不均勻低密度，常合并肝內(nèi)膽管結(jié)石周邊強化延遲強化門脈受壓狹窄或閉塞肝葉萎縮包膜皺縮膽管擴張小網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝母細(xì)胞瘤男，1歲上皮型肝母細(xì)胞瘤M12歲肝母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移途徑臨近器官腫瘤的直接侵犯經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，常為消化道惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移途徑經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，如肺癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移c甲狀腺癌肝轉(zhuǎn)移鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移癌的MRI表現(xiàn)肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、邊緣清楚的瘤灶T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號30%腫瘤周圍于T2WI上表現(xiàn)為高信號環(huán)，稱為“亮環(huán)征”或“暈征”。少數(shù)腫瘤在T2WI上中心呈較高信號，T1WI呈較低信號，稱“環(huán)靶征”。暈征食道癌肝轉(zhuǎn)移FAMEFastAcquisitionwithMultiph