感染性心內(nèi)膜炎年制

感染性心內(nèi)膜炎年制第1頁/共46頁二、自體瓣膜心內(nèi)膜炎

㈠病因：

病原微生物：鏈球菌65％、葡萄球菌25％、真菌、立克次體、衣原體

急性：金黃色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族鏈球菌；流感桿菌

亞急性：草綠色鏈球菌；D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）；表皮葡萄球菌第2頁/共46頁㈡發(fā)病機制

1.亞急性：2/3病例發(fā)病與以下因素有關，主要發(fā)生于器質性心臟病第3頁/共46頁A.血流動力學因素

▲贅生物常見部位：機制：

a.高壓腔至低壓腔高速射流、湍流的下游側壓下降，內(nèi)膜灌注↓，如MR心房面，AR心室面，VSD的右室面

b.高速射流沖擊中心：如MR左房壁，AR的二尖瓣前葉相關腱索、乳頭肌，PDA的肺動脈壁

▲常見于基礎心臟病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主動脈狹窄）第4頁/共46頁B.非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎

▲常見部位：湍流區(qū)、瘢痕處、心外因素

▲定義：當內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結締組織的膠原纖維，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)性無菌性贅生物。第5頁/共46頁C.暫時性菌血癥：

各種感染和細菌寄居的皮膚、粘膜創(chuàng)傷（手術、器械操作）

●口腔組織創(chuàng)傷→草綠色鏈球菌菌血癥

●消化道和泌尿生殖系統(tǒng)感染→腸球菌、G-桿菌菌血癥

●皮膚、遠離心臟部位感染→葡萄球菌菌血癥

細菌定居在無菌性贅生物上→SBE第6頁/共46頁D.細菌感染無菌性贅生物

●發(fā)生菌血癥頻度和循環(huán)中細菌數(shù)與創(chuàng)傷、感染的嚴重程度、皮膚粘膜處細菌數(shù)有關

●細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力

草綠色鏈球菌：粘附力強，為SBE最常見病菌

大腸桿菌：粘附力差，菌血癥量多，極少發(fā)生SBE第7頁/共46頁●血流動力學→非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎

暫時性菌血癥→細菌感染無菌性贅生物，促使血小板進一步聚集和纖維蛋白沉積，感染贅生物增大；厚的纖維蛋白覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內(nèi)細菌生存繁殖提供良好的庇護所第8頁/共46頁

2.急性：

●機制不清楚，主要累及正常瓣膜

●細菌來源：皮膚、肌肉、骨骼、肺

●細菌量多，毒力強，具有高度侵襲性和粘附內(nèi)膜能力第9頁/共46頁㈢病理

1.肉眼觀：

●形態(tài)：小疣狀結、菜花狀、息肉狀

●大?。?mm2→阻塞瓣口

●臨近器官：瓣葉破損、穿孔，腱索斷裂，瓣環(huán)、心肌膿腫，傳導系統(tǒng)，乳頭肌，IVS穿孔，化膿性心包炎第10頁/共46頁2.栓塞：

●膿腫：A栓塞導致組織器官梗死

●細菌性A瘤－→血栓栓子栓塞動脈壁滋養(yǎng)血管，細菌直接破壞

3.血源性播散：

●菌血癥持續(xù)存在→心外組織器官形成轉移性膿腫第11頁/共46頁4.免疫系統(tǒng)激活：

菌血癥持續(xù)存在→細胞、體液介導的免疫系統(tǒng)引起

●脾大

●腎小球腎炎（免疫復合物沉積于腎小球基底膜）

●關節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮膚、粘膜體征和心肌炎）第12頁/共46頁

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

●潛伏期：2周（暫時性菌血癥→癥狀）

●發(fā)熱（＜39℃）：馳張性低熱，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)、盜汗

●全身不適、乏力、食欲不振、體重↓、頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛

●急性：暴發(fā)性敗血癥過程第13頁/共46頁2.體征：

●雜音：

▲基礎心臟病和/或心內(nèi)膜炎

▲急性者比SBE更易出現(xiàn)雜音強度和性質變化

▲貧血→HR↑、C.O變化→雜音強度改變第14頁/共46頁●周圍體征（可能與微血管炎或微血栓有關）

▲瘀點：鎖骨以上皮膚、口腔粘膜、瞼結合膜多見

▲指（趾）甲下線狀出血

▲Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，其中心白色（SBE）

▲Osler結節(jié)：指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)（SBE）

▲Janeway損害：手掌和足底處，1－4cm出血斑（急性）第15頁/共46頁●脾大：見于30％病程＞6周者

●貧血：

▲感染抑制骨髓

▲多為輕、中度第16頁/共46頁

五、并發(fā)癥

1.心臟：

●心衰最常見：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜關閉不全所致

●心肌膿腫：（急性）以瓣周尤其AV環(huán)多見，房室和室內(nèi)傳導阻滯

●AMI：冠脈栓塞多見，血栓形成，細菌性A瘤少見

●化膿性心包炎（急性）

●心肌炎第17頁/共46頁2.A栓塞：15％－35％，急性比SBE多見

時間：病程晚期（也可首發(fā)癥狀）或在感染控制后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生

部位：腦、心、脾、腎、腸系膜和下肢多見

肢體大動脈（真菌性心內(nèi)膜炎）

L→R分流的先心，右心內(nèi)膜炎時→肺栓塞多見第18頁/共46頁3.細菌性A瘤：3％－5％（SBE）

受累動脈依次為：近端主動脈，腦，內(nèi)臟，下肢。病程晚期

深部：無癥狀

淺部：捫及搏動性腫塊

4.轉移性膿腫（急性）：肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)第19頁/共46頁5.神經(jīng)系統(tǒng)：（1/3）

●腦栓塞（1/2），大腦中動脈及其分支

●腦細菌性A瘤

●腦出血（腦栓塞或細菌性A瘤破裂）

●中毒性腦病

●腦膿腫－→急性尤其金葡球菌

●化膿性腦膜炎第20頁/共46頁6.腎（大多數(shù)患者有腎損害）

●腎A栓塞，腎梗塞

●腎小球腎炎（免疫復合物所致）第21頁/共46頁實驗室及其它檢查第22頁/共46頁1.常規(guī)：

●鏡下血尿、蛋白尿肉眼血尿――腎梗死RBC管型、大量蛋白尿――彌漫性腎小球腎炎

●正色素正常細胞貧血、WBC、血沉第23頁/共46頁2.免疫學：

●高丙種球蛋白血癥（25％）

●循環(huán)中免疫復合物（80％）

●病程＞6周：類風濕因子(＋)（50％）

●血清補體↓——彌漫性腎小球腎炎

這些異常在感染治愈后消失第24頁/共46頁3.血培養(yǎng)

●采血時間：

SBE――未治療：入院第一天，q1h×3次→次日無細菌生長，重復3次

已治療：停藥2－7天后采血

急性：入院3小時內(nèi)，q1h×3次

●采血量：10-20ml，分作需氧、厭氧培養(yǎng)

●陽性率：近期未接受治療95％以上，90％獲自入院后第一天標本第25頁/共46頁3.血培養(yǎng)

培養(yǎng)陽性者培養(yǎng)基應保留至療程結束培養(yǎng)陽性者應作藥物敏感實驗，測定最低抑菌濃度和最低殺菌濃度第26頁/共46頁4.X-ray：

●多處小片狀浸潤影――膿毒性肺栓塞

●肺瘀血、水腫――LHF

●主動脈增寬――主動脈細菌性A瘤

5.ECG:

AMI、AVB、室內(nèi)阻滯（瓣環(huán)尤其主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫）第27頁/共46頁6.UCG：

●經(jīng)胸50%-75%贅生物可檢出

●經(jīng)食道可檢查＜5mm贅生物，

敏感性高達95％以上；贅生

＞10mm易栓塞

●經(jīng)治愈后，贅生物可持續(xù)；除

非發(fā)現(xiàn)原有贅生物增大或新贅生出現(xiàn)，難以診斷復發(fā)或再感染

●其它：瓣葉、瓣下結構、大血管、心包第28頁/共46頁

七、診斷與鑒別診斷

●器質性心臟病患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱一周

●新出現(xiàn)心臟雜音或原雜音性質發(fā)生明顯變化

●動脈栓塞癥而無原因解釋

●原因不明的心衰

●心臟手術后持續(xù)性發(fā)熱超過1周第29頁/共46頁診斷標準主要診斷標準：①兩次血培養(yǎng)陽性且病愿菌一樣，②UCG發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜返流次要診斷標準：①基礎心臟病或靜脈濫用藥史。②發(fā)熱，T>38度。③血管現(xiàn)象：栓塞，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結膜淤點以及Janeway損害。④免疫反應：腎小球腎炎，Osler結節(jié)，Roth斑及類風濕因子陽性。⑤血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標準。⑥UCG發(fā)現(xiàn)IE，但不符合主要標準診斷條件：兩項主要診斷標準一項主要診斷標準和三項次要診斷標準五項次要診斷標準第30頁/共46頁診斷標準主要標準1

血培養(yǎng)陽性

（1）兩次血培養(yǎng)獲得同樣典型微生物（草綠色鏈球菌，牛鏈球菌）；或在無原發(fā)病灶下，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或腸球菌（2）持續(xù)血培養(yǎng)陽性，指在下列情況下找到病原菌

①采集的血標本間隔時間12h以上②所有送檢的3個或4個或更多的標本中，全部或大部陽性，且第一標本與末個標本間隔至少1h以上第31頁/共46頁診斷標準主要標準2心內(nèi)膜有感染證據(jù)（1）超聲心動圖檢查陽性

①在心瓣膜或瓣下結構，或返流血液沖擊處，或在置入的人工瓣膜上見有擺動的心內(nèi)團塊，且不能以其他結構變化來解釋②心內(nèi)膿腫③新出現(xiàn)的人工瓣膜移位

（2）新出現(xiàn)的瓣膜返流第32頁/共46頁診斷標準次要標準

1易感IE的基礎病變（基礎心臟病或靜脈毒癮）

2發(fā)熱≥38度

3血管損害現(xiàn)象較大動脈栓塞，化膿性肺栓塞，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結膜出血，Janeway結節(jié)

4免疫現(xiàn)象腎小球腎炎，Osler結節(jié)，Roth斑，類風濕因子陽性

5微生物學證據(jù)血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準，或血清學證據(jù)符合可致IE的微生物活動性感染

6超聲心動圖有IE的表現(xiàn)，但未達到主要標準第33頁/共46頁可疑IE患者的評估確診IE的條件病理學條件1微生物在贅生物，發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中培養(yǎng)或組織學證實有微生物2病理條件贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學證實有活動性心內(nèi)膜炎臨床條件1符合2項主要條件2符合1項主要條件加3項次要條件3符合5項次要條件第34頁/共46頁可疑IE患者的評估可能IE的條件

有IE的表現(xiàn)，但又不符合確診標準又不能排除排除IE的條件

1臨床表現(xiàn)符合其他疾病的診斷而不是IE2“IE”臨床表現(xiàn)在應用抗生素≦4天已完全緩解

3應用抗生素≦4天，外科手術或活檢已無IE的病理證據(jù)第35頁/共46頁右心IE的診斷標準主要條件1UCG證實TV和╱或PV有贅生物2發(fā)熱和感染征象次要條件1血培養(yǎng)陽性2肺栓塞表現(xiàn)3短期內(nèi)TV或PV區(qū)出現(xiàn)雜音4缺乏全身栓塞證據(jù)診斷RHIE條件，須符合下列之一1具備2項主要條件2具備1項主要條件加3項次要條件第36頁/共46頁●鑒別診斷：

亞急性與

△急性風濕熱

△系統(tǒng)性紅斑狼倉

△左房粘液瘤

△淋巴瘤

△腹腔感染

△T.B.

急性與金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌敗血癥鑒別第37頁/共46頁

八、治療

1.抗生素應用原則:

●早期應用

●劑量要足

●長療程

●殺菌劑聯(lián)合

●監(jiān)測血清殺菌滴度，調整藥物劑量

血清殺菌滴度（SBT）指的是體外測定患者血清所含藥物殺滅細菌的活性，以殺滅99。9％接種細菌的血清最高稀釋度來表示要求抗生素注射后30min達到血清高峰濃度且SBT≥1:8，否則應增加劑量

●聯(lián)合靜脈用藥

●病菌不明：?急性：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、G-菌廣譜抗生素?SBE：大多數(shù)鏈球菌

第38頁/共46頁2.經(jīng)驗治療

●急性：萘夫西林（新青霉素）＋氨芐西林

2gq4h2gq4h

●SBE:青霉素或加慶大霉素第39頁/共46頁3.已知病菌

●對青霉素敏感（MIC＜0.1ug/ml），400萬Uq6h（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌）

●對青霉素過敏→萬古霉素15mg/kg/d

●對青霉素敏感不確定（0.1ug/ml＜MIC＜1.0ug/ml）（I）

青霉素400萬Uq4h＋慶大霉素160-240mg/d第40頁/共46頁●對青霉素耐藥（MIC＞1.0ug/ml）腸球菌的糞鏈球菌

青霉素1800萬U-2400萬Uivgtt或氨芐西林2gq4h＋慶大霉素160-240mg/d

●金葡菌和表葡菌：

△萘夫西林或苯唑西林2gq4h

△對青霉素延遲出現(xiàn)皮疹：頭胞噻酚2gq4h或先鋒霉素V號

△對青霉素、先鋒霉素過敏→萬古霉素

●真菌：兩性霉素第41頁/共46頁外科手術的主要指征

1經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心衰

2反復發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞

3未能控制的感染

4真菌性IE