慢性粒白血病

慢性粒白血病第1頁/共38頁概述

CML，又稱慢性髓細(xì)胞性白血病，是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性骨髓增殖性疾病。

臨床特點(diǎn)是：病程緩慢，脾大甚至巨脾，周圍血出現(xiàn)不同分化階段的粒細(xì)胞且數(shù)量顯著增多，在白血病細(xì)胞中有Ph染色體和BCR/ABL基因重排。第2頁/共38頁

CML占CL的95%以上，占成人白血病總數(shù)的40%，僅次于AML，ALL。

各年齡均有發(fā)病，中年多見，病因不明，可能與Ph染色體和/或BCR/ABL基因重排有關(guān)。第3頁/共38頁臨床表現(xiàn)第4頁/共38頁慢性期一至四年

加速期六至十二月急變期三至六月

臨床分期

第5頁/共38頁一、慢性期臨床表現(xiàn)1.高代謝表現(xiàn):乏力，低熱。2.脾大甚至巨脾，1/2肝臟腫大。3.部分患者胸骨下段壓痛。4.白細(xì)胞>200G/L,出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥。第6頁/共38頁CML巨脾第7頁/共38頁二、加速期不明原因發(fā)熱、貧血、出血加重或骨痛；脾臟進(jìn)行性腫大；第8頁/共38頁三、急變期為終末期，表現(xiàn)類似急性白血病；預(yù)后極差，數(shù)月內(nèi)死亡；第9頁/共38頁實(shí)驗(yàn)室檢查慢性期：1、血象：

1）白細(xì)胞顯著升高，WBC常>20×109/L，多在50×109/L以上，部分可達(dá)100×109/L，甚至更高，分類以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，原始細(xì)胞<10%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。

2）PLT：多正常，部分增多。

3）紅細(xì)胞：早期多正常，晚期貧血。第10頁/共38頁第11頁/共38頁2、骨髓象：

1）骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞系為主，粒紅比例增大，以中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞增多為主，原粒<10%，嗜酸，嗜堿細(xì)胞增多；細(xì)胞大小不一，核漿發(fā)育不平衡，分裂象增加。

2）紅系相對(duì)減少。

3）巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。

第12頁/共38頁第13頁/共38頁第14頁/共38頁3、細(xì)胞化學(xué)染色：

NAP陽性率及積分明顯減低；4、免疫學(xué)檢驗(yàn)：髓系免疫標(biāo)記如CD13，CD33等陽性；5、血液生化：

UA，LDH升高常見。

第15頁/共38頁6、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：Ph染色體：

t（9；22）（q34；q11），陽性率90-95%；部分Ph染色體陰性的患者，

BCR/ABL融合基因（+）。第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁加速期：急變期：第19頁/共38頁第20頁/共38頁診斷和鑒別診斷（一）、CML（慢性期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性，并有以下任何一項(xiàng)者可診斷。①外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞（I+II型）<10%。②骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼、桿狀粒細(xì)胞增多為主，原始細(xì)胞（I+II型）<10%。第21頁/共38頁2）Ph染色體陰性和bcr/abl陰性者，須有以下①～④中的三項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。①脾腫大。②外周血WBC持續(xù)增高>30G/L。③骨髓粒系增生極度活躍。④NAP積分降低。⑤能排除類白血病反應(yīng)，CMML或其他類型的骨髓增生異常綜合征（MDS），其它類型的骨髓增殖性疾病。第22頁/共38頁（二）、CML（加速期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（三）、CML（急變期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：第23頁/共38頁鑒別診斷1．其他原因引起的脾臟腫大。2．類白血病反應(yīng)。3．骨髓纖維化。第24頁/共38頁治療

一、方案

根治性治療：Allo-SCT。

延長(zhǎng)生存期治療：Glivec;INF-α+Ara-C。

控制癥狀性治療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療。

二、治療目標(biāo)：穩(wěn)定血細(xì)胞水平獲得血液學(xué)緩解獲得細(xì)胞遺傳學(xué)及分子學(xué)緩解第25頁/共38頁療效標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)全血計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類正常，無髓外浸潤(rùn)；細(xì)胞遺傳學(xué)完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：沒有ph陽性細(xì)胞;

主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+細(xì)胞0-35%;

部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+細(xì)胞1-34%;

次要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+細(xì)胞36-65%;

微小細(xì)胞遺傳學(xué)緩解:Ph+細(xì)胞66-95%;

分子學(xué)完全分子學(xué)緩解：BCR-ABL的RT-PCR陰性；主要分子學(xué)緩解：BCR-ABL的mRNA降低>3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)；

第26頁/共38頁三、方法

1、化療

1）羥基脲

2）白消胺

3）其它：Ara-C、HHT、靛玉紅等第27頁/共38頁

2、干擾素干擾素（IFN-α）用于CML治療至今已有近20年歷史，雖然其大有被新療法取代的趨勢(shì)，但仍然是目前我國(guó)多數(shù)CML病人的主要治療手段，也是許多新藥物的基本對(duì)照藥。IFN-α可誘導(dǎo)持續(xù)的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，延長(zhǎng)CML的慢性期和存活時(shí)間。IFN-α的臨床應(yīng)用劑量為300～500萬U3次/周。IFN-α單藥治療完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）40％～80%，細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)15％～58%，主要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（MCR，ph+細(xì)胞<35%）30％～50%，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCR，ph+細(xì)胞=0%）5％～25%，中位生存期60M～90M，取得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的病例10年生存率70％～80%，如與Ara-c聯(lián)用可提高有效率。第28頁/共38頁3、造血干細(xì)胞移植

1）年齡：<45歲，如NST或RIC可適當(dāng)放寬。

2）時(shí)機(jī)：CP（最好為診斷后1年內(nèi)）。

3）方法：allo-BMT、allo-PBSCT。

4）療效：根治性治療，年輕慢性期患者，有同胞全合供者，5年存活率70%。第29頁/共38頁4、格列衛(wèi)（Glivec,STI-571）。第30頁/共38頁STI571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列衛(wèi)）STI571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列衛(wèi)）是一種特異性的酪氨酶激酶抑制劑，該藥的問世代表了最近幾年來CML治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展。STI571為ATP競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，通過競(jìng)爭(zhēng)性與BCR/ABL蛋白上的ATP結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻斷Ab1酪氨酸激酶及其下游分子的持續(xù)磷酸化，誘導(dǎo)CML細(xì)胞凋亡。STI-571除抑制P210BCR/ABL蛋白同時(shí)抑制P190BCR/ABL、V-ABL、C-ABL、C-Kit和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGF-R）。該藥于1998年進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)，2001年5月被FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市。到目前為止，全世界接受STI571治療的病例已超過60000。

第31頁/共38頁第32頁/共38頁化學(xué)名：甲磺酸伊馬替尼治療劑量：慢性期400㎎(4粒)/日；加速期600㎎(6粒)/日；急變期600-800㎎（6-8粒）/日

；不良反應(yīng)：水腫、腹瀉、惡心、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，血液學(xué)不良反應(yīng)主要為血象下降；療效：治療1年CHR96%,MCR85%,CCR69%,5年CCR87%;缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，服藥過程中可能發(fā)生耐藥；格列衛(wèi)(Glivec)第33頁/共38頁加速期治療：1）Allo-SCT；2）IM；3）化療；急變期治療：1）化療；2）IM；3）Allo-SCT；第34頁/共38頁預(yù)后中數(shù)生存期39~47月；5年生存率25%~35%；預(yù)后因素：1.預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；2.治療方式；3.病程演