成人嚴重感染與感染性休克的早期目標導向治療

成人嚴重感染與感染性休克的早期目標導向治療第1頁/共28頁定義全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。并且具備以下2項或2項以上體征:體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg;外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒細胞>0.10。全身性感染(sepsis，systemicinfection）：由細菌感染引發(fā)全身性炎癥反應的臨床過程，即

sepsis=SIRS+infection。第2頁/共28頁嚴重全身性感染(severesepsis)：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。感染性休克(septicshock)：嚴重全身性感染患者雖經(jīng)恰當?shù)妮斠簭吞K治療，感染性低血壓依然存在，同時伴有灌注不足或器官功能障礙，即使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓被緩解，但低灌注或器官功能障礙卻持續(xù)存在，患者仍處于感染性休克狀態(tài)。第3頁/共28頁第4頁/共28頁休克的病理生理機制微循環(huán)學說

20世紀60年代，Lillehei等通過大量的實驗，觀察了休克時器官血流量和血流動力學狀態(tài)，認識到休克是一個以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學說，認為有效的循環(huán)血量減少，導致機體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起組織細胞功能紊亂。休克分為三個階段：微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管內(nèi)凝血期。第5頁/共28頁氧代謝學說

從氧輸送和氧消耗以及組織氧需的關(guān)系上，探討休克對全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學說基礎(chǔ)上，對休克認識的深化。根據(jù)休克的發(fā)展過程，可將休克分為內(nèi)臟器官缺氧期和全身器官缺氧期。第6頁/共28頁炎癥反應和多器官功能障礙學說

┌-──致病因素

――→

應激激素分泌

︳↓↓

︳

組織缺血缺氧

←――血管收縮

炎癥細胞↓←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制

︳

腎上腺能受體敏感性下降

︳↓︳

內(nèi)臟血管重新開放(再灌注)

︳↓

└→炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成

↓↘

SIRS

瀑布效應→微循環(huán)障礙、休克→MODS第7頁/共28頁二次打擊學說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復SIRS繼發(fā)性MODS康復第8頁/共28頁臨床表現(xiàn)

休克代償期休克抑制期休克程度輕重神志與精神情況清楚，伴有痛苦的表意識模糊，甚至昏迷

現(xiàn)，精神緊張/煩躁口渴口渴非?？诳?，但可能無主訴皮膚粘膜色澤開始蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚粘膜溫度正常，發(fā)涼冰冷（肢端更明顯）脈搏100次/分以下，有力速而細弱，或摸不清血壓收縮壓正?；蛏陨?，收縮壓在90mmHg以下或

舒張壓增高，脈壓縮小測不到周圍循環(huán)正常毛細血管充盈非常遲緩，

表淺靜脈塌陷尿量正常尿少或無尿估計失血量（%）800ml以下（20%以下）800～1600ml以上

（20～40%）以上第9頁/共28頁感染性休克臨床特點屬于分布性休克，典型的血流動力學特點是心輸出量升高或正常，體循環(huán)阻力降低，導致血液重新分布，常見的臨床特征是低血壓、脈搏洪大、四肢末梢溫暖。第10頁/共28頁感染性休克的診斷標準有明確的感染灶；有全身炎癥反應存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持；伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。第11頁/共28頁1.組織氧輸送（DO2）：單位時間內(nèi)心臟泵血提供給組織細胞的氧量。

DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10

正常值：500—600ml/min·m2

第12頁/共28頁2.氧耗量（VO2）：單位時間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。

VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2)

正常值：160—220mL/min·m2第13頁/共28頁3.氧攝取率（O2ER）：單位時間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。

O2ER=VO2/DO2×100

正常值：20%—30%

第14頁/共28頁

病理性氧供依賴：在正常的基礎(chǔ)代謝情況下，DO2在一定范圍內(nèi)降低時，組織通過提高O2ER以滿足氧需要，使VO2不依賴于DO2而保持相對不變，此現(xiàn)象稱非氧供依賴。當DO2降到某一臨界值時，VO2則隨DO2下降而呈線性降低，這種關(guān)系稱生理性氧供依賴。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情況下，DO2在臨界值以上時，VO2與DO2呈線性依賴關(guān)系，稱病理性氧供依賴。提示全身組織存在氧債或缺氧。第15頁/共28頁4.動脈血乳酸濃度：

正常值：1～1.5mmol/L

意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。第16頁/共28頁5.混合靜脈血氧飽和度（SvO2

）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。正常值：65～75%

意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動脈血氧含量與機體氧耗量情況。第17頁/共28頁6.胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導管間接測量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。是目前唯一應用于臨床、直接監(jiān)測胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標。

pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k）正常值：7.35～7.45第18頁/共28頁治療現(xiàn)狀2002年10月歐洲危重病學會、美國危重病學會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運動。2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南。2006年，為進一步落實指南在臨床的應用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項內(nèi)容，形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsisbundle）。第19頁/共28頁感染的集束化治療（sepsisbundle）6小時復蘇集束化治療：

6h內(nèi)達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。第20頁/共28頁確診嚴重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：

⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學標本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。

時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標，“黃金6小時”第21頁/共28頁24小時集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用?！鞍足y24小時”第22頁/共28頁Rivers等組織的一項隨機、對照、單中心的研究表明，若能在嚴重感染發(fā)生6小時內(nèi)實現(xiàn)復蘇目標，嚴重感染的28天病死率能從49.2%降低到33.3%，60天病死率從56.9%降低到44.3%；英國的一項前瞻性、雙中心的研究顯示，101例嚴重感染和感染性休克患者納入觀察，在6小時內(nèi)達到感染的集束化治療復蘇目標組病死率為23%，而6小時未達標組病死率為49%；與24小時內(nèi)未達標組比較，71例嚴重感染和感染性休克患者，若在24小時內(nèi)達到復蘇目標，則病死率從50%下降到29%。第23頁/共28頁

如何達到目標？1.積極的液體復蘇；2.輸注濃縮的紅細胞；3.多巴酚丁胺的應用（最大劑量可達20ug/kg·min）。第24頁/共28頁EGDT最新進展1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有利于降低膿毒癥患者的氧耗2.液體復蘇的反應性

補液過程中，CVP數(shù)值的動態(tài)變化能更好地體現(xiàn)液體復蘇的反應性，以液體復蘇反應性指標代替CVP值作為復蘇的第一指標。正壓通氣者，可用每搏輸出量變異率（SVV)、脈壓變異率（PPV)，此外，尚有收縮壓變異（SPV)等指標。第25頁/共28頁3.滴定平均動脈壓（MAP)

在實施EGDT時將平均動脈壓水平提高到75-85mmHg應該作為滴定平均動脈壓的最佳水平，平均動脈壓不低于65mmHg是達標