成年高血壓管理指南

成年高血壓管理指南第1頁(yè)/共22頁(yè)JNC８獲JAMA主編極高評(píng)價(jià)外部評(píng)審和JAMA內(nèi)部編審一致認(rèn)為JNC8全面，簡(jiǎn)潔，明了，并且承認(rèn)存在爭(zhēng)議的方面JNC8指南滿足IOM標(biāo)準(zhǔn)，值得臨床醫(yī)生的信賴嚴(yán)格的流程，全面的回顧，循證為基礎(chǔ)，值得信賴的指南是推動(dòng)臨床治療發(fā)展及改善健康的關(guān)鍵。非常榮幸能發(fā)表JNC8HowardBauchner,etal.

UpdatedGuidelinesforManagementofHighBloodPressureRecommendations,Review,andResponsibility.

JAMA.2013

第2頁(yè)/共22頁(yè)JNC8內(nèi)容概覽指南重點(diǎn)突出：循證為依托，RCT研究證據(jù)為導(dǎo)向，推薦具有循證證據(jù)的降壓治療方案JNC8全文共14頁(yè)，引用45篇文獻(xiàn)，就高血壓治療的3個(gè)最重要的問題，進(jìn)行了相應(yīng)的回答，并強(qiáng)調(diào)了3大策略，列出9條推薦指南重點(diǎn)回顧糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、既往卒中、CKD、蛋白尿、老年、性別、不同種族及人群、吸煙者的循證證據(jù)4大一線治療方案：利尿劑/CCB/ACEI/ARB，未推薦BB對(duì)心衰預(yù)后的改善是起始治療選藥的重要考慮之一/article.aspx?articleid=1791497第3頁(yè)/共22頁(yè)JNC８：與以往的JNC大不同方法：更嚴(yán)格，更客觀，更全面治療：數(shù)值優(yōu)化，目標(biāo)簡(jiǎn)化，達(dá)標(biāo)強(qiáng)化，方法個(gè)體化涉及內(nèi)容：實(shí)用性更強(qiáng)發(fā)表過程：更嚴(yán)格，更公益/article.aspx?articleid=1791497第4頁(yè)/共22頁(yè)JNC8對(duì)于3個(gè)最受關(guān)注問題的回答①特定血壓水平啟動(dòng)降壓藥物治療是否能改善健康狀況？關(guān)于啟動(dòng)降壓治療界值：<60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病、腎病，血壓≥140/90mmHg即可啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于≥60歲的高血壓患者，啟動(dòng)降壓治療的血壓則為≥150/90mmHg；②降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？關(guān)于降壓目標(biāo)值：<60歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg，≥60歲患者的目標(biāo)值為<150/90mmHg；③不同的降壓藥物或藥物種類對(duì)特定健康狀況的利弊相對(duì)如何？關(guān)于起始治療中降壓藥物的選擇：非黑人患者(包括糖尿病患者)可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB。對(duì)于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI，可改善腎臟預(yù)后。RAS抑制劑作為起始治療方案之一被給予了推薦。

/article.aspx?articleid=1791497第5頁(yè)/共22頁(yè)①特定血壓水平啟動(dòng)降壓藥物治療是否能改善健康狀況？關(guān)于啟動(dòng)降壓治療界值：<60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病、腎病，血壓≥140/90mmHg即可啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于≥60歲的高血壓患者，啟動(dòng)降壓治療的血壓則為≥150/90mmHg；②降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？關(guān)于降壓目標(biāo)值：<60歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg，≥60歲患者的目標(biāo)值為<150/90mmHg；③不同的降壓藥物或藥物種類對(duì)特定健康狀況的利弊相對(duì)如何？關(guān)于起始治療中降壓藥物的選擇：非黑人患者(包括糖尿病患者)可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB。對(duì)于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI，可改善腎臟預(yù)后。RAS抑制劑作為起始治療方案之一被給予了推薦。

JNC8對(duì)于3個(gè)最受關(guān)注問題的回答/article.aspx?articleid=1791497第6頁(yè)/共22頁(yè)指南的9個(gè)推薦：

對(duì)于降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)和目標(biāo)值的推薦①對(duì)≥60歲的高血壓患者，收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg(A級(jí)推薦)；若治療后SBP較低(如<140mmHg)且能耐受治療，無(wú)影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無(wú)需調(diào)整治療方案

(A級(jí)推薦)②對(duì)<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)DBP<90mmHg(A級(jí)推薦)；18-29歲患者(E級(jí)推薦)③對(duì)<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)SBP<140mmHg(E級(jí)推薦)④對(duì)≥18歲伴慢性腎病(CKD)的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg(E級(jí)推薦)⑤對(duì)≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條(E級(jí)推薦)；/article.aspx?articleid=1791497第7頁(yè)/共22頁(yè)指南的9個(gè)推薦：對(duì)于藥物選擇的建議⑥在非黑人高血壓患者(包括糖尿病患者)中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB(B級(jí)推薦)⑦在黑人高血壓患者(包括糖尿病患者)中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑或CCB(C級(jí)推薦)/article.aspx?articleid=1791497第8頁(yè)/共22頁(yè)JNC8僅推薦4類藥物用于一線治療

支持ACEI/CCB聯(lián)合方案優(yōu)于ACEI/利尿劑聯(lián)合EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151/article.aspx?articleid=1791497Supplementto2014JNC8噻嗪類利尿劑CCBARBACEIACCOMPLISH驗(yàn)證了ACEI/CCB優(yōu)于ACEI/利尿劑2013ESH/ESC高血壓指南JNC8指南4大一線治療方案第9頁(yè)/共22頁(yè)起始藥物治療：

考慮人種的差異選擇以下四種降壓藥物推薦6-7非黑種人的包括合并DM的患者，起始接受降壓藥物治療應(yīng)包含噻嗪類、CCB、ACEI或ARB。中級(jí)推薦-B級(jí)黑人包括合并DM的患者，起始接受降壓藥物治療應(yīng)包含噻嗪類或CCB。普通黑種人群，中級(jí)推薦-B級(jí)合并DM的黑人，低級(jí)推薦-C級(jí)推薦6中四種藥物的任何一種對(duì)總體死亡率、心腦血管、腎臟終點(diǎn)有著類似的作用，而心衰除外/article.aspx?articleid=1791497第10頁(yè)/共22頁(yè)改善心衰終點(diǎn)上起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效，而ACEI比CCB效果更好，當(dāng)選擇起始治療高血壓時(shí)應(yīng)該考慮到這點(diǎn)指南明確指出：在心衰方面4類藥物優(yōu)勢(shì)不同，ACEI優(yōu)于CCB終點(diǎn)結(jié)果證據(jù)等級(jí)研究ACEIvsCCB心衰ACEI更優(yōu)中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI———DvsACEID更優(yōu)中等ALLHATACEIvsARB———ARBvsCCB———BBvsARB相似低級(jí)LIFEDvsARB———DvsCCBD更優(yōu)高級(jí)ALLHAT、INSIGHTDvsBB———JNC8委員會(huì)認(rèn)為在高血壓起始治療時(shí)選擇藥物時(shí)需要考慮改善心衰預(yù)后是非常重要的/article.aspx?articleid=1791497Supplementto2014JNC8第11頁(yè)/共22頁(yè)基于各種權(quán)威心力衰竭指南推薦

ACEI為心力衰竭治療的基石指南推薦內(nèi)容推薦級(jí)別2010中國(guó)急性心力衰竭指南1ACEI應(yīng)在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。I/A2011

澳大利亞和新西蘭慢性心力衰竭指南2對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)<40％的收縮性CHF患者若能耐受都應(yīng)給予ACEIA2012ESC急性和慢性心力衰竭指南3用于所有心功能II-IV級(jí)、EF≤40%心力衰竭患者，推薦使用ACEI，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)I/A2013ACC/AHA

急性和慢性心力衰竭指南4B期：有心梗和EF下降病史的患者，推薦使用ACEI，所有EF下降的患者應(yīng)使用ACEI預(yù)防心衰癥狀發(fā)作C期：EF下降得心衰患者現(xiàn)有或既往有癥狀的，推薦使用ACEI降低病殘率和死亡率，除非有禁忌癥I/AI/A1.中華心血管雜志2010年3月第38卷第3期2.NationalHeartFoundationofAustraliaandtheCardiacSocietyofAustraliaandNewZealand.Guidelinesfortheprevention,detectionandmanagementofchronicheartfailureinAustralia(UpdatedJuly2011)[EB/OL].(2011-07)[2012-03-01].3.EuropeanJournalofHeartFailure.2012;14:803–8694.Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013第12頁(yè)/共22頁(yè)指南的9個(gè)推薦：對(duì)于CKD患者藥物選擇的建議⑧對(duì)≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或加用降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何(B級(jí)推薦)/article.aspx?articleid=1791497第13頁(yè)/共22頁(yè)2012KDIGO和2013ESH/ESC指南奠定了ACEI在伴蛋白尿CKD患者中的基石地位，JNC8的推薦主要基于3個(gè)高質(zhì)量RCT——AASK、ESPIRAL和AVER，其中AASK研究納入尿蛋白/肌酐比值小于2.5mg/mg的患者4，研究結(jié)果顯示ACEI治療可顯著改善腎臟預(yù)后，強(qiáng)化了ACEI在CKD患者中的基石地位指南明確推薦：ACEI適用于所有合并高血壓的CKD患者在KDIGO和ESH/ESC指南的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了基石地位指南推薦內(nèi)容推薦級(jí)別JNC8指南1對(duì)≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或加用降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何B2012KDIGO高血壓指南2合并白蛋白尿水平為>300mg/24小時(shí)的糖尿病或非糖尿病患者推薦ACEI/ARB治療1

B2013ESH/ESC高血壓指南3RAS抑制劑可較其他降壓藥物更有效降低白蛋白尿，推薦用于對(duì)伴微量白蛋白尿或明顯蛋白尿的高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合治療，推薦RAS抑制劑與其他降壓藥物的聯(lián)合方案ⅠA/article.aspx?articleid=1791497KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151Supplementto2014JNC8第14頁(yè)/共22頁(yè)許多患者需要不止1種降壓藥物來(lái)達(dá)標(biāo)。推薦中僅說明是起始降壓藥物治療的選擇，但專家小組認(rèn)為作為加用藥物，這四種藥物都是很好的選擇。推薦中提及噻嗪類利尿劑，包括氫氯噻嗪、氯噻酮和吲達(dá)帕胺藥物足劑量對(duì)達(dá)標(biāo)非常重要，這與RCT研究中所見相似對(duì)非高血壓人群比如CAD和HF的RCT并未進(jìn)行回顧對(duì)于藥物選擇的特殊說明/article.aspx?articleid=1791497第15頁(yè)/共22頁(yè)⑨若治療1個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦⑥中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用推薦⑥中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦⑥中的藥物仍無(wú)法達(dá)標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥；若使用以上策略均無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會(huì)診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專科醫(yī)生(E級(jí)推薦)指南的9個(gè)推薦：對(duì)于藥物使用劑量的建議/article.aspx?articleid=1791497第16頁(yè)/共22頁(yè)劑量使用治療策略策略A：起始單藥，滴定最大劑量后加用藥物起始單藥未達(dá)標(biāo)滴定至最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)加藥，仍未達(dá)標(biāo)加用藥物滴定至最大劑量，如2藥未達(dá)標(biāo)加用第三種藥物(可選利尿劑，CCB，ACEI，ARB，避免聯(lián)合使用ACEI和ARB)，如未達(dá)標(biāo)滴定第三種藥物至最大劑量策略B：起始單藥，在用至最大劑量前加用藥物起始單藥，未達(dá)標(biāo)加用藥物，如未達(dá)標(biāo)將兩藥均滴定至最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)增加第三種藥物(可選利尿劑，CCB，ACEI，ARB，避免聯(lián)合使用用ACEI和ARB)，仍未達(dá)標(biāo)滴定第三種藥物至最大劑量策略C：起始聯(lián)合，可采用自由聯(lián)合或單片復(fù)方起始兩藥聯(lián)合(自由聯(lián)合或單片復(fù)方均可).部分成員建議SBP>160mmHg和或DBP>100mmHg，或SBP超過目標(biāo)值20mmHg和或DBP>10mmHg患者起始接受2種或以上藥物治療。如2藥未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物(可選利尿劑，CCB，ACEI，ARB，避免聯(lián)合使用ACEI和ARB)。將第三種藥物滴定到最大劑量/article.aspx?articleid=1791497第17頁(yè)/共22頁(yè)實(shí)施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡伴糖尿病，不伴CKD所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥治療或聯(lián)合其它類型降壓藥物治療選擇藥物滴定策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療JNC8推薦高血壓診療路徑

ACEI作為大多數(shù)高血壓患者的一線治療之一/article.aspx?articleid=1791497第18頁(yè)/共22頁(yè)血壓是否達(dá)標(biāo)？否是加強(qiáng)藥物和生活方式依從性對(duì)于策略A和B，添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)對(duì)于策略C，滴定初始降壓藥物至最大劑量血壓是否達(dá)標(biāo)？否是加強(qiáng)藥物和生活方式依從性添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)血壓是否達(dá)標(biāo)？否加強(qiáng)藥物和生活方式依從性添加其它類藥物(如，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、或其它)和/或咨詢高血壓專科醫(yī)生是血壓是否達(dá)標(biāo)？否是繼續(xù)現(xiàn)有藥物治療，并監(jiān)測(cè)JNC8推薦高血壓診療路徑

ACEI作為大多數(shù)高血壓患者的一線治療之一/article.aspx?articleid=1791497第19頁(yè)/共22頁(yè)JNC8局限性JNC8并不是一個(gè)綜合性指南且被受限在為了3個(gè)特殊問題的范圍內(nèi)臨床醫(yī)師經(jīng)常為有許多合并癥或其他與高血壓相