第一篇第五章第三、四、六節(jié)石棉、煤工塵肺、有機(jī)粉塵

硅酸鹽粉塵與石棉引起的肺部疾病現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期四

一.概述:

1.何謂硅酸鹽（Silicates）：

2.硅酸鹽的分類：

根據(jù)來源分為：

(1)

天然硅酸鹽,

如:石棉,云母,滑石,高嶺土等

(2)人造硅酸鹽,水泥,玻璃纖維等,是由石英,鈣,鎂等堿類物質(zhì)培燒而成

根據(jù)形態(tài)分為：

(1)纖維狀硅酸鹽

(2)非纖維狀硅酸鹽

3.概念:非吸入性纖維可吸入性纖維現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期四二．石棉粉塵與石棉肺

（一）．石棉粉塵(asbestosdust）１．種類：由于石棉是硅酸鹽的礦物質(zhì)，含有鐵，鎂，鈣，鋁等氧化物．根據(jù)所含氧化物量的不同和結(jié)合的比例不同，石棉分為兩大類：

（１）纖蛇紋石類（serpentinegroup）：

溫石棉：由3Mgo2Sio22H2O組成。表面光滑，為銀白色、琥珀色或綠色的結(jié)晶片狀結(jié)構(gòu)。

（２）閃石類（amphibolegroup）：根據(jù)所含化學(xué)成分的不同，又可分為６種：

現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期四１）青石棉：由Na2OFe2O33FeO8Sio2H2o

組成，為纖維狀的納閃石，直、硬、脆，為藍(lán)色，因此也稱藍(lán)石棉。

２）鐵石棉：5.5FeO1.5MgO8Sio2H2O組成為棕色。３）直閃石:7MgO8Sio2H2O組成，為白色或灰綠色４）透閃石:2CaO5MgO8Sio2H2O組成，為銀白色或淺綠色。５）陽起石:2CaO4MgOFeO

8Sio2H2O組成６）角閃石:含鋁多。現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期四

２．石棉粉塵的理化性質(zhì)：石棉的種類雖然很多但它們有著共同的理化性質(zhì)，耐酸，耐堿，耐高溫，隔熱，保溫，絕緣，抗拉性強(qiáng)，不易斷裂。為此在工業(yè)生產(chǎn)中廣泛應(yīng)用。可以制成石棉繩，用于各種熱設(shè)備及熱傳導(dǎo)系統(tǒng)保溫隔熱材料。

現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期四可以制成石棉布，用于管道保溫、隔熱材料，也可制成手套、工作用服及橡膠襯墊材料等?，F(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期四制成泡沫石棉制品：本產(chǎn)品具有不易老化、不變質(zhì)、體輕、導(dǎo)熱系數(shù)低等特點(diǎn)。并有施工方便、可任意裁剪、不刺激皮膚等優(yōu)越性。本產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于電力、石化、建筑、采暖等行業(yè)的冷熱保溫?，F(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期四一家小化工廠的院內(nèi)胡亂堆放著石棉現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期四一些工人在一家沒有任何證照的煉制回收油氈的“化工廠”作業(yè)現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期四這是一家石棉廠破爛不堪的“生產(chǎn)車間”現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期四二.石棉肺（asbestosis）

是長期吸入石棉粉塵引起的肺間質(zhì)纖維化，胸膜肥厚，形成胸膜斑，患者的肺功能嚴(yán)重受損，使肺和胸膜惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高的肺部疾患。

1.接觸機(jī)會

2.石棉的吸入與歸宿

3.影響石棉肺發(fā)病的因素（1）石棉的種類（2）石棉纖維的長度（3）石棉纖維粉塵濃度（4）工齡（5）個(gè)體差異

現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期四4.石棉肺的病理改變：眼觀：早期：二肺胸膜輕度增厚，無光澤，切面：出現(xiàn)粗細(xì)不等的灰白色或黑色纖維索條和網(wǎng)架，病變以肺下部為主；晚期：二肺縮小、變硬，肺表面凹凸不平，伴蜂窩肺改變。鏡下：(1)彌漫性肺間質(zhì)纖維化,不形成矽結(jié)節(jié)

串珠樣石棉纖維現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期四肉眼：長而薄的石棉纖維，未染色的石棉小體

(2)石棉小體(asbestosbody)現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期四石棉小體：是由成纖維細(xì)胞等分泌的含鐵蛋白和酸性粘多糖包裹石棉纖維而形成的一種小體。經(jīng)鐵染色以后，石棉小體顯示了點(diǎn)狀，火柴狀，亞鈴狀等不同的形狀。鐵染色陽性，因此也叫含鐵小體?，F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期四

(3).胸膜改變：包括局限性的胸膜增厚、彌漫性的胸膜增厚和胸膜滲出。如果局限性的胸膜增厚大于5mm時(shí)就稱胸膜斑。鏡下：胸膜斑由玻璃樣變的粗大膠元纖維束構(gòu)成。膠元纖維層層疊疊，平行于表面，顯示網(wǎng)欄樣編織結(jié)構(gòu)。胸膜斑中相對無血管、無細(xì)胞，有時(shí)可見鈣鹽沉著，其深部可見少量粉塵沉積。肉眼：在橫膈和胸膜邊緣可見到纖維性的胸膜斑(plaque)現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期四胸膜斑現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期四鏡下：由數(shù)層致密的膠元纖維組成的纖維性的胸膜斑?，F(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期四5.發(fā)病機(jī)制

(1)石棉的物理特性

(2)石棉的細(xì)胞毒性極其所致?lián)p傷

(3)過氧化物對肺組織的損傷

(4)其它因素6.石棉肺的臨床表現(xiàn)

(1)癥狀和體征

(2)肺功能改變

(3)X線胸片變化

1)不規(guī)則小陰影

2)胸膜改變現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期四7.并發(fā)癥

(1)肺部感染

(2)肺心病

(3)肺氣腫八.石棉粉塵與肺部腫瘤

(1)肺癌

(2)間皮瘤現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期四影象學(xué)提示1.80%間皮瘤有血性胸水,胸水較多時(shí)擠壓縱隔向健側(cè)移位2.胸膜不規(guī)則增厚,呈半球或橢園形,邊緣清楚,與胸壁成鈍角3.肋骨和椎骨可見破壞現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期四石棉肺特點(diǎn):1.病理改變以彌漫性肺間質(zhì)纖維化為主,組切片可以見到石棉小體。2.X線以不規(guī)則小陰影為主,一般不形成矽結(jié)節(jié)。3.自覺癥狀和臨床體征較明顯,肺功能改變出現(xiàn)的早,早期表現(xiàn)氣道阻塞和肺活量降低;晚期表現(xiàn)限制性綜合征和換氣功能障礙。4.合并癥以肺部感染和胸膜炎多見?，F(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期四

第四節(jié)煤工塵肺

COALWorkerPneumoconiosis現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期四一.概述

(一)生產(chǎn)方式與職業(yè)危害

(二)煤工塵肺的概念和分類指煤礦工人中患有煤肺、矽肺和煤矽肺的總稱。

(三)煤工塵肺的發(fā)病情況山西有6千多煤炭企業(yè)，100多萬煤礦工人，接塵人數(shù)70多萬，煤工塵肺占全省塵肺總數(shù)的80%。目前，有塵肺病人4萬多，已經(jīng)死亡的1萬多。煤工塵肺有3萬多。占全部從業(yè)人員的3.4%。在全國排第3位。現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期四二.病理改變

(一)煤斑（coalspeckle）：肉眼：有大量的黑色斑點(diǎn)和斑塊,直徑大約2-5mm,呈原形或不規(guī)則形,境界清楚，多發(fā)生在肺小葉間膈和胸膜交界處,呈網(wǎng)狀或條狀

現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期四鏡下：煤斑表現(xiàn)二種類型煤塵細(xì)胞灶：在肺泡、細(xì)小支氣管和血管周圍有煤塵和巨噬細(xì)胞聚集而形成的病灶。煤塵纖維灶：在煤塵細(xì)胞灶的基礎(chǔ)上，細(xì)胞成分由網(wǎng)狀纖維和膠元纖維取代而形成的病灶?，F(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期四(二)肺氣腫（emphysema）：主要表現(xiàn)灶周肺氣腫。有三種表現(xiàn)形式：1.局限性肺氣種2.小葉中心性肺氣腫3.全小葉肺氣腫(三)煤矽結(jié)節(jié)：表現(xiàn)有的和二種1.典型的：結(jié)節(jié)中心有同心圓樣排列的膠元纖維，膠元間可見煤塵，可發(fā)生透明樣變性。周邊有煤塵細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，網(wǎng)狀纖維和少量的膠元纖維向四周延伸呈放射狀。2.非典型的：無膠元纖維核心，纖維排列不規(guī)則?，F(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期四(四)彌漫性的間質(zhì)纖維化(五)大塊纖維化(progressivemassivefibrosis)：鏡下:顯示了煤肺的纖維增生反應(yīng)?，F(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期四透過福爾馬林溶液,看到肺表面布滿黑色的煤屑斑點(diǎn),尤如被槍擊中的窟窿,病理切片顯示肺已大量纖維化,沒有一點(diǎn)彈性,很堅(jiān)實(shí),像煤炭一樣,肺功能嚴(yán)重受損,只有支氣管的一小部分進(jìn)行氣體交換,醫(yī)生說,這位病人只能用打嗝的方式進(jìn)行呼吸,臉憋的死青,慘不忍睹.現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期四三.臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀、體征和肺功能改變（二）X線胸片影像

1.圓形小陰影

2.不規(guī)則小陰影

3.大陰影

4.肺氣腫現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期四四.類風(fēng)濕塵肺結(jié)節(jié)(Caplan綜合征)概念：煤礦工人中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，X線胸片上出現(xiàn)密度高而均勻、邊緣清楚的圓形塊狀陰影。是煤礦工人塵肺的并發(fā)癥之一。病理特征：早期為膠元纖維增生發(fā)生壞死成纖維細(xì)胞炎性反應(yīng)類風(fēng)濕肉牙腫。切面所見：明暗相間的多層同心圓排列。明：活動性炎癥；暗：壞死帶和煤塵蓄積帶。直徑：為3-20mm，最大可達(dá)50mmX線：散在的圓形或類圓形、密度均勻的結(jié)節(jié)，分布沒有規(guī)律，直徑0.5-5cm。現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期四CaplanSyndrome現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期四第六節(jié)有機(jī)粉塵引起的肺部疾病有機(jī)粉塵的來源和分類：（一）植物粉塵：谷物粉塵、植物纖維塵、木粉塵、茶葉粉塵、蔗渣粉塵、煙草粉塵（二）動物粉塵：皮毛粉塵，絲塵等粉塵、含動物蛋白等粉塵、其它動物性粉塵（三）人工合成的有機(jī)粉塵：合成纖維粉塵、合成樹脂粉塵。

現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期四

職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎

（occupationalallergicalveolitis）概念：由于吸入被真菌、細(xì)菌或動物蛋白污染的有機(jī)粉塵引起的間質(zhì)肉牙腫性肺炎。也稱過敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis）病理改變：急性：肺泡腔中淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增多。表現(xiàn)了肺泡和間質(zhì)淋巴細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。亞急性：表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相似的干駱樣肉牙腫慢性：上述病變反復(fù)發(fā)作，最后導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)理：補(bǔ)體介導(dǎo)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物介導(dǎo)的超敏反應(yīng))（immunecomplexmediatedhypersensitivity）

A.在已致敏個(gè)體再次接觸抗原后4-8小時(shí)發(fā)病。

B.皮內(nèi)注射抗原后4-6小時(shí)可發(fā)生Arthus反應(yīng)。

C.反應(yīng)部位的皮膚標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)IgG和補(bǔ)體的沉淀物。

D.多數(shù)患者血清中可找到相應(yīng)抗原的沉淀抗體。

E.用抗原作支氣管激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)與臨床外源性過敏性肺泡炎相同的肺功能改變。故本病與補(bǔ)體介導(dǎo)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，免疫復(fù)合物具有重要意義?，F(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期四Arthus反應(yīng)：是1903年由Arthus發(fā)現(xiàn)的。他在給家兔或豚鼠皮下反復(fù)注射馬血清后，注射部位可出現(xiàn)細(xì)胞浸潤。若再次注射，局部則發(fā)生水腫、出血、壞死等劇烈炎癥反應(yīng)，這種現(xiàn)象被稱為Arthus反應(yīng)或?qū)嶒?yàn)性局部變態(tài)反應(yīng)。此反應(yīng)是一種典型的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)?，F(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期四T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)(typeallergy):稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。是由致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原結(jié)合而引起的，以單核細(xì)胞浸潤和細(xì)胞變性壞死為特征的局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥。該類反應(yīng)發(fā)生較遲緩，一般需經(jīng)48-72小時(shí)，抗體和補(bǔ)體均不參與，多數(shù)無個(gè)體差異。致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原結(jié)合后，可刺激靶細(xì)胞改變膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)K+逸出，Na+進(jìn)入細(xì)胞，結(jié)果使細(xì)胞的滲透壓發(fā)生改變，細(xì)胞膨脹，最后裂解。現(xiàn)在是45頁\一共有49頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：癥狀和體癥：接觸致病因子4-8h發(fā)病，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶等。脫離接觸2-3d緩解，特異性的體癥是兩肺底聞及水泡音和捻發(fā)音X線胸片：彌漫性的網(wǎng)狀和細(xì)小陰影，晚期可以發(fā)生蜂窩肺和肺纖維化。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清沉淀素抗體試驗(yàn)陽性（接觸指標(biāo)）診斷：根據(jù)《職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ60-2002）