心肌梗死心肌梗塞心梗

心肌梗死心肌梗塞心梗第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家2005年WHO心血管疾病調查報告第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。概念第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一.病因與發(fā)病機制

第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續(xù)減少1小時以上第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二.臨床表現(xiàn)

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第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。（一）癥狀第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動、飽食無明顯誘因

4.時限短，3-5分鐘，15分鐘內長，數(shù)小時-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

6.心電圖變化無變化或暫時性ST-T波變化有特征性和動態(tài)變化

7.發(fā)熱無有<380C8.WBC無有

9.心肌酶譜無有第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四三、檢查及診斷

第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(一）檢查1.ECG:（1）動態(tài)改變

正常急性期第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四AMIECG演變及分期第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導聯(lián)前間壁V1～V3前側壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心電圖定位第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心梗后各種心肌酶的變化表心肌酶CPKCPK-MBASTLDH開始升高時間5～8h6～12h8～10h達到高峰時間24h24～48h48～72h恢復正常時間48～72h3～6d1～2w第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四四、治療要點第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復期處理第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時內死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好

第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時內不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（1）溶栓治療：起病6h內用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動脈搭橋術。

急診科對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始直接急診經皮冠脈腔內成形術（PTCA）。心肌再灌注第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注-溶栓時間：起病6小時內原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內給藥禁忌癥：活動性出血、消化性潰瘍、大手術或外傷史、嚴重肝腎功能不全，血壓過高副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的適應證2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的禁忌癥及注意事項①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（2-4周內）活動性內臟出血（月經除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽?。⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術（stent）冠狀動脈內旋磨術（RA）

(rotationalatherectomy）第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進行PTCA治療所謂PTCA是指經皮腔內冠狀動脈成形術，是經股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴張，從而改善心肌血供，緩解癥狀第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1、抗凝治療

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、?受體阻滯劑

通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。3、鈣拮抗劑4、極化液10%GS500ml+RI8～12U+10%Kcl15ml（1.5g）。作用：可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他治療第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四支架術后的藥物治療阿司匹林氯吡格雷（波立維），每天一片，9－12個月他汀類降脂藥第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（五）恢復期治療抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定活動指導第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四五、護理診斷/問題第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四六、護理措施第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四1.休息和活動：

急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米（一）一般護理第43頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（一）一般護理2.飲食：前1～3天應給