內(nèi)科學(xué)姚ards七年制

急性呼吸窘迫綜合征鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科姚孟英定義病因和發(fā)病機制病理病理生理臨床表現(xiàn)影像及實驗室檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome）

由各種肺內(nèi)和肺外因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和繼而發(fā)展的急性呼吸衰竭ALI病理—炎癥--通透性水腫/透明膜/出血病生---肺容積/順應(yīng)性/(VA/Q)臨床---呼吸困難/呼衰影像---雙肺滲出性病變定義—概括急性肺炎癥反應(yīng)各種肺內(nèi)外原因呼吸窘迫低氧血癥（ARDS）肺微血管通透性↑肺透明膜形成肺順應(yīng)性↓、V/Q失調(diào)定義—概括

ARDS常見危險因素肺炎重度燒傷非肺源性感染中毒癥非心源性休克胃內(nèi)容物吸入藥物過量大面積創(chuàng)傷輸血相關(guān)急性肺損傷肺挫傷肺血管炎胰腺炎溺水吸入性肺損傷病因和發(fā)病機制—病因本質(zhì)是炎癥直接/間接炎癥細胞/炎癥介質(zhì)SIRS/CARS失調(diào)MODS一部分病因和發(fā)病機制—發(fā)病機理SIRS

（systemicinflammatoryresponsesyndrome）系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥，即機體失控的自我放大和自己破壞的炎癥瀑布反應(yīng)。CARS

（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥，針對SIRS產(chǎn)生一系列抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)。MODS（multiple–organdysfunctionsyndrome）在SIRS和CARS在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的平衡失調(diào)，導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合癥。病理彌漫性肺泡損傷diffusealveolardamage水腫/透明膜三期：滲出/增生/纖維化病理病理生理肺容量下降嬰兒肺/小肺肺順應(yīng)性下降肺不張/肺水腫不均一重力依賴區(qū)

病理生理氣體交換障礙彌散障礙：肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺泡－毛細血管膜增厚通氣－血流比值失調(diào)肺內(nèi)分流增加臨床表現(xiàn)呼吸困難或窘迫：頻率/幅度/節(jié)律濕啰音管狀呼吸音影像及實驗室檢查胸部X線：紋理—斑片--毛玻璃樣—實變---纖維化影像及實驗室檢查動脈血氣低氧血癥：PaO2<60mmHgPaO2/FiO2PA-aO2Qs/QtPA-aO2/PO2影像及實驗室檢查診斷急PaO2/FiO2（不論是否機械通氣）輕度中度重度X線/CT雙肺彌漫性浸潤影除外心功/液體鑒別診斷心源性肺水腫有心臟疾病史端坐呼吸濕羅音位于雙側(cè)中下肺和肺底肺部X線示沿肺門呈蝴蝶樣分布強心、利尿效好肺動脈楔壓大于18mmHg鑒別診斷肺部疾患肺不張高原肺水腫彌漫性肺泡出血

……治療原發(fā)病治療糾正缺氧機械通氣液體管理營養(yǎng)支持/監(jiān)護其他治療治療--機械通氣小潮氣量適當(dāng)PEEP允許性高碳酸血癥治療--機械通氣胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）下拐點以左肺容量低、肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大表面張力，曲線平坦。下拐點臨界點，較多肺泡同時復(fù)張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內(nèi)已有充氣情況下進行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點壓時，受肺結(jié)構(gòu)限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。曲線和上下拐點的臨床意義不論自然呼吸還是機械通氣，都應(yīng)只在上下拐點的壓力和相應(yīng)容量間進行。下拐點壓以下或在下拐點左右的呼吸會因肺泡萎陷或時開時閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；上拐點之上的通氣因多次、長期的肺結(jié)構(gòu)過度牽張而致傷，不但呼吸功大，氣體交換效率也因死腔通氣大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，無論下拐點以下或上拐點以上的通氣都不能有效支持氣體交換，而且是繼發(fā)肺損傷的來源。ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點向右偏上移動；上拐點向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成一近似直線，拐點亦無法測得。下拐點右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復(fù)張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。上位拐點下位拐點順應(yīng)性曲線的意義下拐點向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。上拐點下降，并隨肺實變和纖維變的發(fā)生、進展而左移。下降意味著在同樣壓力下ALI肺在較小容量時就提前達到上拐點壓，左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。臨床上正壓通氣時氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點壓（<30cmH2O），病變越重呼吸支持的正壓越要低。呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；ALI病變越嚴重，機械通氣的安全治療空間越小，肺保護的任務(wù)越重、臨床治療也越困難。ALI/ARDS病人PEEP策略對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點）傾向于采用最小PEEP（比下拐點壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；對重癥ARDS（他們的上下拐點接近且不易確定），臨床又頑固缺氧、治療要求高，對他們的PEEP策略常是采用一個人為確定的較高PEEP（如15-20cmH2O），再結(jié)合其他技術(shù)，如PCV、反比呼吸、小潮氣量等，使氣道內(nèi)峰壓盡量不超過30c