急性中毒的臨床診斷思路

急性中毒的臨床診斷思路第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五中毒現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計，我國部分地區(qū)中毒病例占急診科就診人數(shù)的

1.2％-5.6％衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示：中毒損傷是我國主要死因的第5位。城市居民中毒發(fā)病率為18/10萬，農(nóng)村為69.22/10萬，因中毒致死占總死亡的10.7％。急性中毒的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢，中毒事件也是國家突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的重要內(nèi)容之一第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五中毒現(xiàn)狀據(jù)我國各地流行病學(xué)資料，引起急性中毒的毒物，以農(nóng)藥、藥物、有毒氣體、酒精、食物中毒等最常見，農(nóng)藥中，以有機磷殺蟲劑中毒最多見，百草枯中毒因療效差備受重視；有毒氣體中，以一氧化碳中毒最多見第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五早期診斷、治療是降低急性中毒病死率的關(guān)鍵建立良好的臨床思維是及時正確診斷的前提第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五急性中毒常見的原因生產(chǎn)性中毒：主要發(fā)生在毒物的生產(chǎn)、貯存、轉(zhuǎn)運過程中生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空氣所造成的中毒誤食、誤服有毒動植物所致的中毒自殺與投毒醫(yī)源性中毒各種恐怖性襲擊第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五何時考慮急性中毒有以下情況要警惕中毒的發(fā)生平素身體康健，突發(fā)意識障礙，甚至呼吸心跳驟停者長期服用抗精神類藥物的患者，病情突然明顯加重有明確情緒波動者的突然發(fā)病第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五何時考慮急性中毒以下情況要考慮中毒的可能不能以常見病解釋的昏迷病人多臟器損害的病人在同環(huán)境中，同時或短時內(nèi)相繼發(fā)生的類同綜合癥起病或（和）病情進(jìn)展情況，不符合擬診疾病規(guī)律的病人第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五中毒的診斷原則毒物接觸證據(jù)疾病的證據(jù)明確病因（毒物）與疾?。ㄖ卸荆┲g的因果關(guān)系第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五診斷方法從患者入手病史毒物接觸史的詢問與調(diào)查臨床特點的分析與判別實驗室檢查的選擇與結(jié)果判斷第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五病史生活情況，如了解飲食情況、服用過的藥物工作環(huán)境情況，發(fā)病當(dāng)時生產(chǎn)情況發(fā)病前健康狀況精神狀況發(fā)病時間和方式，病情變化、是否接受過治療同一環(huán)境中集群性發(fā)病第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五毒物接觸史的詢問與調(diào)查中毒病人接觸毒物的途徑中毒病人共同接觸的有毒物質(zhì)媒介中毒病人接觸毒物的時間中毒病人接觸毒物的估計量第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五臨床特點的分析與判別主訴各系統(tǒng)的表現(xiàn)神志及精神狀態(tài)：清醒、昏睡或昏迷、譫妄呼吸的節(jié)律與速率、呼出氣異味心率與心律、血壓肌纖震顫、抽搐瞳孔肌力及肌張力消化系統(tǒng)癥狀口唇、皮膚、指甲顏色第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五對急性中毒有提示意義的征象第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五對急性中毒有提示意義的征象第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五Case1患者女性，56歲，因“服用不明物質(zhì)后意識不清6小時”由外院轉(zhuǎn)入6:30服用某物質(zhì)，7:00出現(xiàn)昏迷，外院予吸氧、補液等對癥治療入ICU：T35℃，BP127/76mmHg，HR72次/分，淺昏迷，雙瞳孔3mm，雙肺呼吸音粗，病理征（-）血氣分析：Ph7.229,二氧化碳64.3,氧分壓70兩肺滲出性病變，右下肺為主家屬提供毒物：硫酸銅第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查的選擇與結(jié)果判斷檢查：X線、CT、B超、活檢生理生化功能檢查：CHE，MetHb，COHb毒物及其代謝產(chǎn)物測定：及時留取標(biāo)本現(xiàn)場的可疑瓶子等嘔吐物排泄物血液

第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五診斷方法相關(guān)管理部門了解現(xiàn)場調(diào)研和檢測描述三間分布：時間、人群、地域確定共同暴露危險因素采集標(biāo)本第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五不明原因化學(xué)性中毒事件

流行病學(xué)調(diào)查方法第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五警惕隱匿性中毒隱匿性中毒是相對顯性中毒而言。即在某些情況下，發(fā)生不明原因的群體中毒事件或患者從未意識到自己接觸毒物，在不知不覺中發(fā)生中毒，且臨床表現(xiàn)極不典型，診斷困難

病人自己不知道（或昏迷）家屬不知道醫(yī)生更無從知道第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五Case2男性，54歲，頭暈乏力伴惡心嘔吐3天DCG：竇緩伴不齊，變異型Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，大于1.7S停搏2160個，較長RR間期3.87S。膽堿酯酶1740U——有機磷中毒回顧病史：予東莨菪堿治療改善，后又復(fù)發(fā)第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五急性中毒診斷程序疑似診斷確認(rèn)中毒判斷毒物種類起病急緩以及潛伏期發(fā)病季節(jié)發(fā)病地域職業(yè)第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五急性中毒診斷程序動態(tài)評估中毒程度判斷有無并發(fā)癥感染：肺炎最多缺氧性腦病腦卒中肌溶解綜合征胃腸穿孔、消化道出血肝腎衰竭心肌梗死療效驗證第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五Case3患者男性，49歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)意識障礙半小時余”于2015年3月28日04：40就診患者家屬約半小時余前發(fā)現(xiàn)患者發(fā)出呼呼聲，呼之不應(yīng)，口吐大量白色泡沫樣物，無牙關(guān)緊閉，無肢體抽搐等，遂撥打120送入我院急診科，入急診科查體：昏迷，GCS3分，針尖樣瞳孔，T35.4℃，BP178/80mmHg，HR112次/分，兩肺干濕性啰音，脈搏指氧79%既往有精神分裂癥史，長期服用“氯丙嗪、利培酮片、奧沙西泮”診斷考慮“昏迷待查”，遂予氣管插管、建立靜脈通路、補液等處理

昏迷原因？第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五頭顱、胸部CT：未見明顯異常血常規(guī)：白細(xì)胞：28.5×109/L中性粒細(xì)胞0.90血紅蛋白162g/L血小板233×109/L；CRP2.2mg/L血氣分析：pH值7.163

CO249.6mmHg,氧分壓47.3mmHg,鉀3.73mmol/L,鈉145.2mmol/L,氯112.2mmol/L,葡萄糖