心肌血運(yùn)重建外科治療的多種選擇

心肌血運(yùn)重建外科治療的多種選擇第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五冠心病心肌缺血治療方式的選擇

心肌血運(yùn)重建介入治療手術(shù)治療治療性血管生成PTCAStentPTMLRCABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABGTMLR第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

技術(shù)眾多、方法各異

如何選擇第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

心肌血運(yùn)重建經(jīng)歷了65年(1935～2000）技術(shù)和器械突飛猛進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)每種技術(shù)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的思想為患者選擇合適、省錢的手術(shù)方式冠心病心肌缺血治療方式的選擇第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五正中切口，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)正中切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)小切口，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Hybrid技術(shù)Heart-port技術(shù)機(jī)器人技術(shù)激光心肌血運(yùn)重建治療性血管生成

冠心病心肌缺血治療方式的選擇第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

肯定的方面技術(shù)最成熟靜止、無血視野任何部位的靶血管臨床效果公認(rèn)全球每年80余萬例擇期手術(shù)死亡率<1%療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

CABG與藥物治療比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

CABG與PTCA遠(yuǎn)期療效比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五治療心肌缺血的所有病人 從治療效果上適應(yīng)證分成三類1.明確的適應(yīng)證 療效優(yōu)于PTCA或藥物2.有爭議的適應(yīng)證 療效稍優(yōu)于或等同于PTCA或藥物3.爭議較大的適應(yīng)證 療效不優(yōu)于PTCA或藥物（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

缺點(diǎn)體外循環(huán)的并發(fā)癥腦、腎、肺創(chuàng)傷大、病人恐懼

（一）正中切口，體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

老方式＋技術(shù)改進(jìn)＋新器械新趨勢？第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肯定的方面減少體外循環(huán)造成腦腎并發(fā)癥手術(shù)過程簡化早期結(jié)果等于或優(yōu)于CCABG第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

不肯定的方面適應(yīng)證范圍爭議較大，

25－90％的患者可行OPCAB

外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)部分靶血管近、遠(yuǎn)期通暢率？學(xué)習(xí)曲線遠(yuǎn)期療效有待大組臨床試驗(yàn)證實(shí)

（二）正中切口，非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)典定義：經(jīng)左前外、左胸骨、右前外小切口直視下游離IMA并與CA吻合廣義：泛指非正中切口的所有常溫非CPB下的CABG第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五肯定的方面切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不停跳，不用CPB血管橋通暢率與CCABG類似優(yōu)于PTCA

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

適應(yīng)證擴(kuò)展－－治療三支病變胸骨下段切口合并TMLR合并PTCA(Hybrid)

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（三）小切口，心臟跳動(dòng)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在的問題適應(yīng)證局限相對(duì)禁忌癥左前降支行走于心肌內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞肥胖肺高壓至心臟左旋使左室轉(zhuǎn)向后方

左胸外傷、胸膜炎史、肺功能低下游離LIMA有難度第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈胸壁小切口直視下內(nèi)乳動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)電視胸腔鏡輔助下游離內(nèi)乳動(dòng)脈有良好的視野完全游離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長度的血管，避免血管扭轉(zhuǎn)及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動(dòng)脈而延長胸壁切口

第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（四）電視胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)單獨(dú)使用適應(yīng)證局限“理想”的MICABG的基本技術(shù)胸腔鏡＋Heartport胸腔鏡＋機(jī)械人胸腔鏡＋PTCA第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（五）Hybrid技術(shù)方法MIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動(dòng)脈－左前降支)PTCA(其他血管病變)+第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受（五）Hybrid技術(shù)第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

適應(yīng)證尚有爭議年輕病人，估計(jì)將來病變進(jìn)展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人（五）Hybrid技術(shù)第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

存在問題增加一次手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)適應(yīng)證不肯定

（五）Hybrid技術(shù)第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（六）Heart-port技術(shù)小切口心臟靜止多支病變微切口、完全閉式手術(shù)的基本技術(shù)第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（六）Heart-port技術(shù)存在問題體外循環(huán)操作繁瑣手術(shù)時(shí)間長手術(shù)費(fèi)用高第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

2000年CTT會(huì)議報(bào)告3549例臨床應(yīng)用1410例CABG與CCABG相比（六）Heart-port技術(shù)感染率低二次開胸止血多輸血少手術(shù)時(shí)間長住院時(shí)間短住院費(fèi)用多第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（七）機(jī)器人技術(shù)完全內(nèi)鏡下搭橋術(shù)取得突破性進(jìn)步1997年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1999年首例病人2001年Mohr(德國）35例通暢率95.4%Prasad（美國）19例通暢率100%第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

未來發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)創(chuàng)造性的思維（七）機(jī)器人技術(shù)第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（八）激光心肌血運(yùn)重建曾被寄于厚望目前爭議很大第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（八）激光心肌血運(yùn)重建作者術(shù)式分組對(duì)照組心絞痛改善活動(dòng)耐量生活質(zhì)量存活率核素掃描Allen合并CABG隨機(jī)雙盲單純CABG－－－Aaberge單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Allen單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－－Frazier單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－＋Burkhoff單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋＋Jones單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋＋－Schofield單獨(dú)隨機(jī)分組藥物＋－－Oesterle心腔內(nèi)隨機(jī)分組藥物＋＋＋－激光心肌血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)一年結(jié)果

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

臨床應(yīng)用結(jié)果（III期臨床試驗(yàn)結(jié)果）明確緩解部分患者心絞痛癥狀血液灌注改善的依據(jù)各中心依據(jù)不一術(shù)后一年死亡率與藥物治療組無區(qū)別甚至更高

（八）激光心肌血運(yùn)重建第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（八）激光心肌血運(yùn)重建適應(yīng)證－－有爭議常規(guī)治療無效的晚期冠心病藥物治療無效的頑固性心絞痛心絞痛III、IV級(jí)，藥物治療已達(dá)到最大劑量冠狀動(dòng)脈多發(fā)、彌漫性病變，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)PTCA或CABG不能達(dá)到完全血管化多次手術(shù)缺乏移植物不適于體外循環(huán)下手術(shù)的病人第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

存在問題作用機(jī)制仍不明了臨床療效有爭議前景不被看好（八）激光心肌血運(yùn)重建第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五（九）治療性血管生成促血管生成因子的蛋白、基因

VEGF、FGF、HIF等等轉(zhuǎn)入途徑心肌注射冠脈給藥靜脈給藥心包給藥血管周圍緩釋給藥第36頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

（九）治療性血管生成作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)量活動(dòng)耐量心功能血液灌注新生血管Udelson蛋白I期6月59IC(45)IV(14)無＋Laham蛋白I期6月52IC4＋＋＋＋Laham蛋白隨機(jī)雙盲3月24PC+CABG各1例＋Pecher蛋白隨機(jī)分組3年40IM+CABG無＋＋＋＋Simons(FIRST)蛋白隨機(jī)雙盲90天337IC2％＋－±Berlex腺病毒隨機(jī)雙盲進(jìn)行中FGF治療晚期冠心病的初期臨床結(jié)果IC：冠脈內(nèi)注射；IV：靜脈注射；PC：冠脈周圍緩釋給藥；IM：心肌注射第37頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

作者因子臨床時(shí)間例數(shù)轉(zhuǎn)入方式死亡生活質(zhì)量活動(dòng)耐量心功能血液灌注新生血管Hendel蛋白I期1～2月14I