循證護(hù)理在動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣中的應(yīng)用

循證護(hù)理在動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣中的應(yīng)用第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四查房內(nèi)容病例介紹應(yīng)用循證的預(yù)見性護(hù)理循證護(hù)理在CVS中的應(yīng)用循證護(hù)理在藥物治療中的應(yīng)用第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹男性患者，55歲，2013.6.17入院?；颊咧饕蛉朐呵?2小時突發(fā)頭痛、非噴射性嘔吐數(shù)次，為咖啡色胃內(nèi)容物，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)時意識喪失，呼吸淺促，予呼吸機(jī)輔助呼吸，CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血，行腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)至我院。入院時患者GCS評分7分（刺痛無睜眼、無發(fā)聲、刺痛定位），Hunt-Hess分級IV級。急診行前交通動脈瘤栓塞術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置中心靜脈。給予抗炎、促醒、預(yù)防腦血管痙攣治療。6.19患者出現(xiàn)GCS評分5分（刺痛無睜眼、無發(fā)聲、刺痛屈曲），查CT較術(shù)后無明顯變化。復(fù)查造影，示雙側(cè)大腦前動脈、前交通動脈、左側(cè)大腦中動脈多發(fā)痙攣，并于術(shù)中給予大腦前動脈A1段尼莫同2mg稀釋后緩慢推注。術(shù)后給予腦室外引流、尼莫同靜脈泵入及血液動力學(xué)治療。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四前言循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策和過程，以提高護(hù)理質(zhì)量，為病人提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理途徑。

1提出循證問題：腦血管痙攣（cerebralvasospasm,CVS）2查閱循證資料，尋求循證支持3循證應(yīng)用第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四循證資料第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腦血管痙攣即“顱內(nèi)動脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)”是神經(jīng)外科的常見臨床問題，其基礎(chǔ)和臨床研究是目前國內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)問題之一，特別是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘的重要原因。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1927年Moniz首次進(jìn)行臨床病人腦血管造影1937年Dandy首次實(shí)施開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤1949年Robertson首先發(fā)現(xiàn)了SAH后動脈管徑縮小的現(xiàn)象。1951年Ecker詳細(xì)描述了腦血管造影圖像中的CVS表現(xiàn)。

2008年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病因蛛網(wǎng)膜下腔出血（主要原因）顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療結(jié)核性和化膿性腦膜炎偏頭痛高血壓性腦病第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四動脈瘤手術(shù)的感性認(rèn)識（手術(shù)視頻）第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四aSAH后早期即有55.4%的患者已經(jīng)了發(fā)生節(jié)段性血管痙攣，血管直徑可減小75.1%

Neurosurg,2003.52(6):1307-1317第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病生理機(jī)制

—鈣離子超載：CVS的核心環(huán)節(jié)第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四改善預(yù)后從早期防治CVS開始！第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用循證的預(yù)見性護(hù)理年齡－影響CVS的獨(dú)立預(yù)測因素，是CVS的獨(dú)立高危因素高血糖高血壓術(shù)中低血壓SAH后意識喪失持續(xù)的時間入院時是否發(fā)生急性腦水腫吸煙第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四癥狀性CVS風(fēng)險指數(shù)第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四癥狀性CVS風(fēng)險指數(shù)確認(rèn)高危人群第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷依據(jù)：臨床癥狀及腦血管造影

第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療具體治療措施的原則：改善血液動力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制、維持有效血容量、保持有效腦灌注、控制顱內(nèi)壓及預(yù)防腦水腫一般性防治措施的核心環(huán)節(jié)：血壓和液體（血容量及電解質(zhì)平衡）的管理病因治療藥物治療：鈣離子拮抗劑、鎂劑、罌粟堿及其他藥物血管內(nèi)治療血液動力學(xué)治療第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四循證應(yīng)用第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四意識

循證如出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，或出現(xiàn)昏迷—清醒—昏迷現(xiàn)象，考慮再出血、CVS、腦疝。措施急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測意識狀況。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四瞳孔

循證病側(cè)瞳孔早期縮小，或忽大忽小，為腦疝形成的先兆；病側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大超過6mm，邊緣不整，對光反射遲鈍或消失是小腦幕切跡疝的形成；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，為腦干損傷或小腦扁桃體疝；雙側(cè)瞳孔縮小固定，形狀規(guī)則，對光反射消失，可能是SAH波及腦橋所致。措施急性期每15-30分鐘觀察一次，病情平穩(wěn)后每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測瞳孔狀況。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四肢體活動

循證

GCS評分肌力分級

措施每小時觀察一次，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測肢體活動狀況。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四血壓

循證1999年美國卒中協(xié)會推薦出血性卒中治療指南：在出血3天內(nèi)不要將血壓降至140/90mmHg。收縮壓>200或舒張壓>110mmHg時應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測一次，高血壓病史者M(jìn)AP控制在130mmHg以下，術(shù)后者M(jìn)AP控制在110mmHg。因此SAH的血壓治療方案隨著病人住院的不同時期而變化，不能一味降壓，造成腦灌注不足，加重腦血管痙攣，嚴(yán)重影響預(yù)后。措施嚴(yán)密觀察血壓變化，應(yīng)用藥物將血壓控制在基礎(chǔ)血壓的80%左右。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四中樞性高熱循證出現(xiàn)中樞性高熱時，腦組織耗氧量增加，缺血缺氧而導(dǎo)致腦組織損害加重。

措施嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，采用物理降溫方法，體溫低于38.5℃，采用溫水擦浴或酒精擦??；38.5-39℃時可用冰袋降溫；>39℃時應(yīng)使用亞低溫治療，保護(hù)腦組織。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四保持呼吸道通暢循證呼吸道梗阻易使患者顱內(nèi)壓逐漸升高，呼吸中樞受到抑制，造成腦組織缺氧和碳酸增多，繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫形成，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，高顱壓又使腦血流量減少，加劇呼吸抑制和腦缺氧，形成惡性循環(huán)。措施氣管切開，持續(xù)低流量吸氧，抬高床頭，翻身、扣背或震動排痰力度適中，及時清除分泌物，動作輕柔；預(yù)防誤吸。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四保持大便通暢

循證病人長期臥床，腸蠕動減慢，引起便秘，而用力大便，可致血壓升高，誘發(fā)腦血管痙攣，進(jìn)一步誘發(fā)再出血。措施給予營養(yǎng)科配方飲食，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如六味安消膠囊；禁忌灌腸，以免腹壓突然增加，病人煩躁不安加重出血；后期給予富含粗纖維、維生素食物。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四體位循證要求臥床安靜休息4-6周。措施重癥監(jiān)護(hù)或安靜病房，限制探視，避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持環(huán)境安靜。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)循證早期補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，對SAH病人病情恢復(fù)有很大幫助。措施留置空腸管，遵醫(yī)囑應(yīng)用配方飲食，保證營養(yǎng)的全面供應(yīng)。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

3H療法循證維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度，是目前公認(rèn)為預(yù)防和治療CVS的有效方法。但須用于動脈瘤已夾閉及顱內(nèi)壓不太高的病人?？捎枚喟桶飞邏核?；擴(kuò)血容量用乳酸林格液或生理鹽水，也可適當(dāng)加用人體白蛋白或血漿。要求維持收縮壓160mmHg，血細(xì)胞比容33%，肺動脈楔壓14mmHg。措施進(jìn)行液體管理，嚴(yán)格控制出入量，CVP10-12cmH2O，監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)情況，防止大量補(bǔ)液造成腦水腫、心功能損害及水中毒。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四CVS的護(hù)理措施安全護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理早期康復(fù)訓(xùn)練第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四尼莫地平的應(yīng)用通過阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度臨床常用的防治CVS的方法,療效確切常用的鈣通道阻滯劑:尼莫地平易透過血腦屏障,選擇性作用于腦血管,對心血管影響小,增加腦血流量的同時,不增加腦代謝,無盜血現(xiàn)象。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四用藥效果不滿意護(hù)士患者管理藥物原因分析使用時間長，耐受性差頭痛、應(yīng)用藥物導(dǎo)致的疼痛疾病、臥床等原因煩躁、焦慮24小時維持輸液，限制活動用藥反應(yīng)觀察不及時不了解藥物特性年輕護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑心理護(hù)理不到位與醫(yī)生、護(hù)士缺乏溝通藥理知識、用藥培訓(xùn)不足護(hù)理理念落后酒精溶媒藥物副作用療程長第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四使用原則早期全程足量安全第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四早期:自發(fā)性SAH病人入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平,建議靜脈輸注。Neurosurg上發(fā)表的薈萃分析證明,aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡。全程：腦血管痙攣在SAH后可持續(xù)2~3周,因此尼莫地平維持治療至少需14~21天?！队嚷股窠?jīng)外科學(xué)》(YoumansNeurologicalSurgery)第5版中明確指出,處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個重要原則是使用尼莫地平,療程為21天。建議尼莫地平靜脈給藥14天,后改為口服序貫治療。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四足量：尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70kg或血壓不穩(wěn)的病人:起始劑量為0.5mg/h,如耐受良好,2h后可增加至1mg/h;

體重大于70kg的病人:起始劑量為1mg/h,如耐受良好,2h后可增加至2mg/h。每天靜脈給藥劑量為24~48mg。尼莫地平半衰期約1.5h,靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥,以便保持穩(wěn)定的血藥濃度。口服推薦劑量為60mg,每4小時1次。

第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四安全：2007年Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明,尼莫地平對顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似。

第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四藥物應(yīng)用避光靜脈泵入。熟悉藥物性能：對腦血管有較強(qiáng)的選擇性作用，可有效地穿透血腦屏障。主要作用是阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的慢通道，阻斷病理狀況下的鈣離子過度內(nèi)流，造成細(xì)胞損害的過程，從而達(dá)到治療目的。第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理疼痛與皮膚發(fā)紅循證本品含23.7%乙醇，對血管刺激大，常會引起皮膚發(fā)紅及劇烈疼痛。措施使用前詢問酒精過敏史，酒精過敏者禁用?？刂票盟?，減少對血管的刺激，減輕疼痛及靜脈炎的發(fā)生，向患者及家屬解釋清楚，使其有足夠的心理準(zhǔn)備。第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四血壓下降

循證尼莫地平有擴(kuò)血管作用，可使血壓明顯下降。措施嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制好泵速。開始2h可按2.5ml/h泵入，如無明顯血