心電圖運(yùn)動試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的類型等長運(yùn)動（Isometric,靜態(tài)運(yùn)動），對左室壓力負(fù)荷＞容量負(fù)荷。等張運(yùn)動（Isotonic,動態(tài)運(yùn)動）心臟以容量負(fù)荷增加為主。心血管反應(yīng)與參與運(yùn)動肌肉的數(shù)量和運(yùn)動強(qiáng)度成比例。阻力運(yùn)動（等長及等張運(yùn)動結(jié)合）。

第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動強(qiáng)度分類極量運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動量逐漸增加，耗氧量達(dá)最大，達(dá)按年齡預(yù)測心率的100%次極量運(yùn)動試驗(yàn)達(dá)極量運(yùn)動心率的85-90%目標(biāo)心率=（220－年齡）x90%癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)因出現(xiàn)心肌缺血癥狀或證據(jù)而終止運(yùn)動第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四最大氧攝?。╒O2max）呼吸功能正常時(shí)，運(yùn)動過程中個(gè)體從吸入的空氣中攝取的最大氧量是測定心血管對運(yùn)動適應(yīng)性和運(yùn)動量的最好指標(biāo)。可用代謝當(dāng)量（MET）來表示。1MET即休息時(shí)每分鐘每公斤體重耗氧的毫升數(shù)，約為3.5ml/kg/min。受年齡、性別、運(yùn)動習(xí)慣、遺傳及心血管臨床狀況的影響。第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四VO2max的影響因素年齡：15－30歲VO2max達(dá)到最大值性別：女性VO2max比男性低。運(yùn)動習(xí)慣：體力活動對VO2max有影響。臥床3周后，健康男性VO2max下降25%。遺傳：不同的遺傳背景不同，VO2max有變異性。心血管臨床狀況：VO2max與心血管系統(tǒng)病變程度密切相關(guān)。第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四如何計(jì)算VO2maxVO2max等于最大心輸出量與動靜脈氧差的乘積。心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸出量只增加到一個(gè)固定水平，所以VO2max直接與心率相關(guān)。運(yùn)動中最大動靜脈氧差（隨運(yùn)動增加而增加）的生理極限為15-17%；所以，如果運(yùn)動達(dá)到最大負(fù)荷，VO2max可用于估計(jì)最大心輸出量。第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心率反應(yīng)即刻反應(yīng)是迷走張力降低導(dǎo)致的心率增加。隨后交感神經(jīng)興奮心率繼續(xù)增加。運(yùn)動試驗(yàn)中，心率與工作負(fù)荷、VO2max呈線性增加。第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四動脈血壓的反應(yīng)收縮壓隨運(yùn)動增加而增加，是心輸出量增加的結(jié)果舒張壓通常保持不變或輕度降低。在最大運(yùn)動負(fù)荷后，通常收縮壓下降。運(yùn)動突然終止，一些健康患者由于靜脈儲血而使收縮壓突然下降第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四試驗(yàn)準(zhǔn)備試驗(yàn)前3小時(shí)禁食、禁煙。運(yùn)動試驗(yàn)的目的如是為診斷，應(yīng)停用某些藥物（尤其是β阻滯劑）應(yīng)簡要詢問病史和體檢記錄受試者休息時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調(diào)節(jié)異常和體位改變所致ST段壓低。向病人作詳細(xì)的解釋，說明檢查過程、危險(xiǎn)性和可能的并發(fā)癥第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四皮膚準(zhǔn)備目的：減小皮膚阻抗，降低信噪比。備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細(xì)砂紙輕輕打磨表皮。第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四安全性多項(xiàng)研究證實(shí)：每10,000名冠心病患者中有10名發(fā)生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和惡性室性心律失?；颊呶ｋU(xiǎn)性更大。簽署知情同意書。應(yīng)在受過專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)生的監(jiān)測下進(jìn)行，應(yīng)配備電除顫和必要的急救藥品。第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的禁忌征第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四絕對禁忌征（一）急性MI（2天內(nèi)）高危不穩(wěn)定性心絞痛引起血流動力學(xué)障礙的不能控制的心律失?；顒有孕膬?nèi)膜炎引起癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄失代償性心力衰竭第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四絕對禁忌征（二）急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性異常可能影響運(yùn)動或被運(yùn)動加重（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）急性心肌炎或心包炎身體缺陷不能進(jìn)行安全和足夠的運(yùn)動試驗(yàn)不能獲得知情同意書第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四相對禁忌征左主干或相當(dāng)左主干狹窄中度狹窄性瓣膜病電解質(zhì)紊亂心動過速或心動過緩不能控制的心房顫動肥厚性心肌病精神障礙不能合作高度房室傳導(dǎo)阻滯第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的方案第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四Bruce注：1英里＝1.61km

第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ModBruce分級時(shí)間min能量需要速度km/h坡度%攝氧量ml/kg.min代謝當(dāng)量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746Ⅰ317.55.02.7410Ⅱ324.57.04.0212Ⅲ335.010.15.514Ⅳ346.513.36.7616Ⅴ356.516.18.0518第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四終止運(yùn)動試驗(yàn)的指征第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四絕對指征（一）無病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm（V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外）隨運(yùn)動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg，伴隨其他缺血證據(jù)。中－重度心絞痛（3-4級）；第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四絕對指征（二）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如：共濟(jì)失調(diào)、頭暈、暈厥先兆灌注不良的征象：紫紺、蒼白持續(xù)室性心動過速ECG及血壓監(jiān)測出現(xiàn)技術(shù)故障患者要求終止試驗(yàn)第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四相對指征（一）ST段水平或下斜型ST段壓低>2mm或顯著的電軸偏移隨運(yùn)動增加收縮壓較基線水平下降>10mmHg,不伴隨其他缺血證據(jù)進(jìn)行性胸痛第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四相對指征（二）疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行除持續(xù)性室性心動過速外的其他心律失常一般表現(xiàn)（見下）高血壓反應(yīng)（收縮壓>250mmHg及／或舒張壓>115mmHg）新出現(xiàn)不能與室速相鑒別的室內(nèi)阻滯第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)臨床反應(yīng)

運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)的典型心絞痛提示冠心病癥狀比ST段壓低更有預(yù)測價(jià)值。第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四血液動力學(xué)反應(yīng)第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動中的血壓血壓取決于心輸出量及外周阻力運(yùn)動中可出現(xiàn)血壓的異常升降運(yùn)動引起低血壓與心肌缺血有關(guān)時(shí)，預(yù)后差，提示左主干或三支病變的陽性預(yù)測值是50%第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動中心率長期臥床、貧血、代謝異常等可引起運(yùn)動中或恢復(fù)期心率相對快。運(yùn)動訓(xùn)練、或藥物可引起運(yùn)動中心率相對慢。心率變異性差的心血管疾病患者死亡率增加。第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四靜息時(shí)心電圖正常

者對運(yùn)動的反應(yīng)第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四P波運(yùn)動中P波在下壁導(dǎo)聯(lián)增加幅度明顯，P波時(shí)限無明顯變化。第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四PR段運(yùn)動中下壁導(dǎo)聯(lián)PR段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復(fù)極Ta波引起，并可引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST段假陽性壓低。第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四QRS波休息時(shí)Q波小，但是運(yùn)動高峰時(shí)Q波加深。運(yùn)動峰值時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)R波明顯減小V5和aVF的S波加深，運(yùn)動峰值時(shí)S波最深，以后逐漸恢復(fù)。第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四J點(diǎn)壓低運(yùn)動過程中側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)降低，運(yùn)動峰值時(shí)最低恢復(fù)期逐漸恢復(fù)到運(yùn)動前水平。第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四T波運(yùn)動早期所有導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸減低運(yùn)動峰值時(shí)T波振幅開始增加，進(jìn)入恢復(fù)期1分鐘時(shí)，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波振幅等于休息時(shí)的數(shù)值。第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四U波運(yùn)動中U波無顯著改變當(dāng)心室率快于130次/分時(shí)U波辨認(rèn)困難，因?yàn)殡S著運(yùn)動心率增加引起P波和T波融合。第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的異常反應(yīng)第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST段改變3個(gè)關(guān)鍵的測量是P-Q點(diǎn)（等電位線）、J點(diǎn)、和J點(diǎn)后60-80ms。HR>130次/分時(shí)，J點(diǎn)后60ms是確定上斜型ST段移位的理想位置。第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST段壓低陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段在J點(diǎn)后80ms水平或下斜性降低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘若運(yùn)動前右ST段壓低，應(yīng)在原基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述改變ST段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有意義。第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST段壓低病變嚴(yán)重程度與缺血性ST段改變出現(xiàn)的時(shí)間有關(guān)。在較低的運(yùn)動負(fù)荷和心率-血壓乘積時(shí)出現(xiàn)ST段壓低則預(yù)后差，與多支血管病變有關(guān)?；謴?fù)期ST段壓低持續(xù)時(shí)間也與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān)。第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四提示冠脈多支病變的參數(shù)

癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動耐量<6METs運(yùn)動達(dá)峰時(shí)SBP不能達(dá)120mmHg，或SBP下降>10mmHgST段下降>2mm;下斜型；出現(xiàn)早；持續(xù)>5分鐘；出現(xiàn)改變導(dǎo)聯(lián)廣泛除aVR導(dǎo)聯(lián)外出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)的ST抬高運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛出現(xiàn)持續(xù)或有癥狀的室性心律失常第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST段抬高基線穩(wěn)定的連續(xù)3次心跳，J點(diǎn)后60ms持續(xù)性抬高超過0.10mv被認(rèn)為是異常反應(yīng)。第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四Q波心肌梗死后ST段抬高運(yùn)動中ST段抬高的最常見原因是先前有心肌梗死，與左心室室壁嚴(yán)重運(yùn)動減低或室壁無運(yùn)動有關(guān)。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四無心肌梗死患者ST段抬高運(yùn)動中出現(xiàn)ST段抬高提示嚴(yán)重短暫心肌缺血病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。運(yùn)動誘發(fā)ST段抬高的受試者更易發(fā)生室性心律失常。第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST段正常化或無變化ST段正?；驘o變化——心肌缺血的表現(xiàn)第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四R波改變的診斷價(jià)值健康受試者：在次極量中的反應(yīng)是R波振幅增加在極量運(yùn)動中R波振幅降低。運(yùn)動引起R波改變不能增加診斷的準(zhǔn)確性。第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四T波改變T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心肌缺血/壞死的影響。冠心病發(fā)病率低的人群中，運(yùn)動使倒置T波正?；痪咴\斷意義。第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四U波改變U波倒置可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流患者。靜息時(shí)心電圖正常，而運(yùn)動引起U波倒置是心肌缺血的標(biāo)志性改變，提示病變在左前降支。第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四ST／HR指數(shù)和斜率ST段下降經(jīng)心率校正可能提高運(yùn)動試驗(yàn)敏感性，尤其對多支血管病變用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法求出最大ST／HR斜率并用mv／次／min表示。最大ST／HR斜率>2.4mv／次／min視為異常，>6mv／次／min提示三支血管病變。第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心律失常運(yùn)動中室性心律失常是最常見的，其次是室上性心律失常。心律失常的出現(xiàn)直接與年齡、心臟疾病相關(guān)。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴(yán)重心肌缺血病史的患者出現(xiàn)的室性心律失常應(yīng)引起重視第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的并發(fā)癥

第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心臟性心動過緩心動過速急性冠脈綜合征心力衰竭高血壓、暈厥和休克死亡第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四非心臟性骨骼肌外傷軟組織損傷第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四其他嚴(yán)重乏力，有時(shí)持續(xù)數(shù)天；頭暈；蒼白；身體疼痛；痛覺減退第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的診斷價(jià)值第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四敏感性和特異性敏感性和特異性是評價(jià)某一試驗(yàn)將患病個(gè)體與健康個(gè)體區(qū)分開的指標(biāo)。敏感性指患病個(gè)體出現(xiàn)試驗(yàn)陽性的比率。敏感性受疾病嚴(yán)重程度和抗心絞痛藥物的影響。特異性指正常人的陰性率。特異性受藥物如地高辛、運(yùn)動前心電圖，左室肥厚的影響。第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四如果人群更傾向于患病，該試驗(yàn)具有更高的敏感性。例如，運(yùn)動試驗(yàn)對三支病變患者比單支病變患者具有更高的敏感性。單支病變到三支病變的敏感性范圍從40-90%。一個(gè)試驗(yàn)如果假陽性可能性大時(shí)，則該試驗(yàn)的特異性低。第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)假陽性的原因

藥物，如洋地黃、抗抑郁藥主動脈瓣嚴(yán)重狹窄、二尖瓣脫垂左室肥厚勞損、主動脈瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、預(yù)激綜合癥自主神經(jīng)功能失調(diào)、過度換氣等代謝影響如飽食、低血鉀等貧血、中度高血壓、嚴(yán)重缺氧第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)假陰性的原因

藥物如B受體阻滯劑OMI使ST向量改變或室壁瘤ST抬高所遮蓋右室肥大或RBBB單支病變或有側(cè)枝循環(huán)第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群的運(yùn)動試驗(yàn)

第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭最近研究證實(shí)運(yùn)動試驗(yàn)對心力衰竭人群是安全的為治療提供了有意義的臨床信息氧運(yùn)動能力差是一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)。VO2max≤14mL/kg/min與高死亡率有關(guān)。VO2max>14mL/kg/min則1年生存與移植后人群相似。第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四高血壓靜息血壓正常的患者，運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)異常增高的血壓反應(yīng)，則這些患者將來可能發(fā)展為高血壓，可能死于心肌梗死的可能性大，冠狀動脈造影提示與冠心病相關(guān)。第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四擴(kuò)張性心肌病運(yùn)動試驗(yàn)可評價(jià)擴(kuò)張性心肌病患者的運(yùn)動耐量、左室功能異常引起的呼吸困難、室性異位心律失常的嚴(yán)重程度及藥物療效。第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四肥厚性心肌病嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)可能了解嚴(yán)重心臟事件發(fā)生的運(yùn)動水平嚴(yán)重事件包括心律失常的出現(xiàn)和嚴(yán)重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心臟雜音、暈厥先兆等。第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動試驗(yàn)的預(yù)后價(jià)值

第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心梗后運(yùn)動試驗(yàn)

安全性心梗后運(yùn)動試驗(yàn)是安全的致死性心臟事件和心臟破裂的發(fā)生率為0.03%非致死性心梗和不成功的心臟復(fù)蘇的發(fā)生率為0.09%癥狀限制性方案的事件發(fā)生率是次極量方案的1.9倍第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四心梗后運(yùn)動試驗(yàn)危險(xiǎn)分層和預(yù)后心梗后病人預(yù)后不良包括:

缺血性ST段壓低＞1mm，特別是在低運(yùn)動水平或存在代償性心功能不全時(shí)；運(yùn)動能力＜5METs；血壓反應(yīng)不足（峰收縮壓<110mmHg或較靜息水平升高<30mmHg）第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四慢性缺血性心臟病

運(yùn)動試驗(yàn)可以為慢性缺血性心臟病患者提供有價(jià)值信息。Duke踏車進(jìn)行評分，評分為-11的患者為高危病人（年死亡率>5%），病人在較低的運(yùn)動水平即有心絞痛癥狀及明顯的ST段壓低運(yùn)動能力>5MET的患者為低危病人（年死亡率<1%）第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四無癥狀心肌缺血3項(xiàng)大樣本研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)ST段壓低，伴或不伴心絞痛癥狀的患者預(yù)后相似在存在缺血性ST段壓低的病例中，約60%的患者沒有癥狀。確診為CAD的患者中，無癥狀者運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低提示遠(yuǎn)期發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。第67頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈血管再成形術(shù)后CABG術(shù)后晚期（>