急危重病人床旁胸片的識(shí)別

急危重病人床旁胸片的識(shí)別第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胸片的組成第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胸片診斷的原則第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五正常胸片立位胸片（后前位）臥位胸片（前后位）第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五床旁胸片與立位胸片的區(qū)別●仰臥位胸片正常心胸比可增至0.56，上縱隔增寬可達(dá)10%-40%●常在呼氣相拍片，導(dǎo)致肺容積減少，肺紋理相對(duì)增多，影響對(duì)肺野病變的判斷●少量氣胸或胸腔積液可能難以顯示●較多胸腔積液不表現(xiàn)為肋膈角變鈍，而是一側(cè)肺透光度減低第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五床旁胸片的意義●判斷管路位置是否正確●了解危重病人常見胸部病變●評(píng)價(jià)不明原因的呼吸困難第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五讀片順序（ABCDE)●Airway：氣管●Bones：肋骨、鎖骨、肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)●Cardiac：心臟、縱隔、肺門●Diaphragm：膈肌、肋膈角、膈下●Effusions：雙側(cè)肺野病變第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-氣管內(nèi)導(dǎo)管●聲門一般位于C4-C5，隆突位于T5-T6，氣管導(dǎo)管尖端應(yīng)在二者中點(diǎn)處（患者頸部位于正中位時(shí)，管尖應(yīng)在隆突上4-6cm●頸部屈曲時(shí)管尖下移，反之則上移（移動(dòng)距離可達(dá)1-2cm）第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-中心靜脈導(dǎo)管●管尖應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，即2-3前肋之間。右主支氣管是上腔靜脈和右心房的分界線●經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）管尖應(yīng)在上腔靜脈下端●置管后新出的胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-鼻胃（腸）管確定鼻胃（腸）管位置：是否誤入氣道●管尖應(yīng)進(jìn)入胃內(nèi)至少10cm置管前先在體表估測長度●胃管跨過膈肌進(jìn)入胃內(nèi)的位置應(yīng)在中線附近，否則應(yīng)懷疑胃管誤入肺內(nèi)●胃管誤入氣管可能致命，但少數(shù)患者反應(yīng)可能并不明顯（尤其是老年患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或接受鎮(zhèn)靜治療的患者）●注意胃管有無在口咽部彎曲打折第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-起搏器●導(dǎo)管尖端應(yīng)位于右室心尖部●起搏器工作不良時(shí)應(yīng)拍床旁胸片除外導(dǎo)線移位第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-IABP導(dǎo)管●球囊尖端在鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端2cm處●胸片顯示導(dǎo)管尖端不超過第四胸椎水平第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五判斷管道位置-胸腔引流管●判斷引流管位置是否正確●引流管尖端位置，是否堵塞●拔管時(shí)常規(guī)拍片第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-正常氣道X線（A）第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-氣道病變X線—支氣管斷裂第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-骨骼（B）第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肋間隙增寬（B）第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-正常縱膈（C）第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-縱膈氣腫（C）第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-縱膈占位（C）第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肺門（C）右肺門增大正常肺門第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-心影位置●正常1/3在右側(cè)，2/3在左側(cè)，心尖指向左下?！裥男乇壤?（T1+T2）/T。T為胸腔最大橫經(jīng)●正常心胸比例<50%第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-心影增大（C）第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-正常膈肌、肋膈角、膈下（D）第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-隔下游離氣體（D）第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肋隔角變鈍、消失（D）第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-正常肺野（E）第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-炎癥滲出性病變（E）第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-增殖性病變（E）第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-空洞性病變（E）厚壁空洞薄壁空洞第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-鈣化、纖維化（E）第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-ARDS第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肺不張（E）第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-氣胸（E）●立位胸片上一條清晰的臟層胸膜邊界與胸壁分離，其間是無肺紋理的放射透亮區(qū)●仰臥位胸片氣胸表現(xiàn)與立位不同。氣體易聚集在胸腔的前下方（前肋膈溝）而不是肺尖，表現(xiàn)為心包周圍脂肪清晰可見●肥胖患者后背皮膚皺褶可能被誤認(rèn)為氣胸，拍片時(shí)應(yīng)注意●若臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯示，可拍呼氣相胸片，此時(shí)肺容積減少，以顯示氣胸第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肺水腫（E）CBA“蝴蝶型”陰影第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五胸腔積液右葉間積液葉間胸腔積液第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-單側(cè)肺實(shí)變（E）●胸腔積液●肺不張：痰栓、中心型肺癌、氣管插管誤入主支氣管●其它單肺病變：肺炎、誤吸、肺出血第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-雙側(cè)肺實(shí)變（ABCDE）●Alveolarproteinosis：肺泡蛋白沉積癥（PAP)●Blood:彌漫性肺泡出血（DAH)●Cell：細(xì)胞浸潤

◆炎癥：肺炎、ARDS、誤吸、脂肪栓塞◆腫瘤：肺泡癌、淋巴瘤●DPLD：彌漫性肺實(shí)質(zhì)病（機(jī)化性肺炎、嗜酸細(xì)胞肺炎）●Edema：左心衰、二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全彌漫性肺泡出血第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五常見胸部病變-肺曲霉病右上肺類圓形結(jié)節(jié)陰影，其上緣見新月形弧形透光區(qū)。CT則更為明確第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五評(píng)價(jià)不明原因的呼吸困難-呼吸困難，但胸片正?！翊x性疾病：貧血、全身性感染、代謝性酸中毒●肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓●早期病變：ARDS/肺袍子菌肺炎（PCP）●特殊人群肺炎：免疫抑制、粒細(xì)胞缺乏●氣道病變：上氣道梗阻，哮喘，細(xì)支氣管炎等●神經(jīng)肌肉病變：雙側(cè)膈肌麻痹、格林巴利綜合征●焦慮（排除性診斷）第40頁，共42頁