心房顫動(dòng)緊急緊急處理新

心房顫動(dòng)緊急緊急處理新第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn)第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn)第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的心房顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率）極不規(guī)則。室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫心電圖第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn)第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四引起心悸,胸悶等;心功能不全栓塞臨床意義第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心內(nèi)血栓形成機(jī)理1、左心耳的解剖特點(diǎn)，占90%2、心內(nèi)膜損傷3、血流緩慢4、高凝狀態(tài)第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四腦動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈腋\橈動(dòng)脈下肢動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四在所有年齡組中，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍，未經(jīng)抗凝治療的房顫患者缺血性卒中的年發(fā)病率平均為4.5％。Framingham心臟研究顯示，房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)從50~59歲的1.5％上升至80~89歲的23.5％。我國80歲以上老年人房顫的腦卒中患病率高達(dá)30％。由于房顫發(fā)病隨年齡增高而增多。心房顫動(dòng)和腦栓塞第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四腦栓塞老年患者中，房顫成為卒中的重要原因。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一過性腦缺血永久性腦功能障礙-致殘死亡腦栓塞的結(jié)果第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四如果你曾經(jīng)好好保護(hù)、挽救過大樹，那么這些大樹總有一天會(huì)回過頭，拯救你一把……

預(yù)防腦栓塞的重要性第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn)第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫分類按發(fā)作特點(diǎn)和治療的反應(yīng)，將房顫分為四類：陣發(fā)性心房顫動(dòng)：在7d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)(≥2次)，以及持續(xù)時(shí)間≤48h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間超過7d，以及持續(xù)時(shí)間≥48h，但尚不足7d經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者長期持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律；持久性心房顫動(dòng)：不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫的分類新定義的房顫類別FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(>7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(>1year)Permanent(accepted)第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫分類首次發(fā)作者稱為初發(fā)（首發(fā)）心房顫動(dòng)，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的后果和治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心室率控制－基本措施 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主節(jié)律控制－選擇性措施 轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）抗栓治療－必要措施 對所有合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制

目的：改善預(yù)后緩解癥狀房顫治療的總體策略第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復(fù)律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（自行復(fù)律、電復(fù)律、藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）

第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素1、瓣膜性心臟病 2、非瓣膜性心臟?。篊HADS2評分決定抗凝治療血栓栓塞危險(xiǎn)因素評估（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┑?4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價(jià)是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要變化緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時(shí)間，都要抗凝！LMWH第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)1995年，指南推薦房顫發(fā)生48小時(shí)內(nèi)電復(fù)律不需要抗凝，但此舉是否增加血栓栓塞并發(fā)癥并不清楚。為此，來自芬蘭爾庫大學(xué)醫(yī)院的Nuotio博士等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，并以“ResearchLetter”的形式將研究結(jié)果發(fā)表在2014年8月13日發(fā)表的JAMA雜志。研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生≥12小時(shí)后在不抗凝情況下電復(fù)律血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，而12小時(shí)內(nèi)不抗凝電復(fù)律發(fā)生率較低。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四高血壓：SBP>160mmHg腎功能異常：長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L肝功能異常：慢性肝病（如肝硬化）或顯著肝紊亂出血：指既往出血史和（或）出血易感性

INRs易變：指INRs不穩(wěn)定藥物/酒精應(yīng)用：指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等≥3分出血高風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評估第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn)第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2014AHA/ACC/HRS房顫指南

四大關(guān)鍵點(diǎn)是對舊指南和房顫治療相關(guān)聲明的補(bǔ)充和更新，新指南融入了新的臨床研究證據(jù)，以及全面的回顧性文獻(xiàn)、新的治療策略和藥物等，另外，新指南也廢棄了一些舊的治療推薦。新指南主要從房顫病理生理機(jī)制、臨床評估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律、特定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四1.CHA2DS2-VASc取代CHADS2

估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分。January認(rèn)為，CHA2DS2-VASc評分有助于更好的評估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在低危人群。CHA2DS2-VASC積分能否應(yīng)用于我國房顫診療的臨床實(shí)踐尚不明確。

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)分層-CHADS2評分新拓展

危險(xiǎn)因素

2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2、阿司匹林地位下降

January指出，在減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，許多試驗(yàn)顯示房顫患者應(yīng)用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3.新型抗凝藥成為治療新選擇華法林新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應(yīng)用新型口服抗凝藥。第36頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達(dá)比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可