心肌損傷標(biāo)記物與

心肌損傷標(biāo)記物與第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五PART1:心肌壞死生化標(biāo)記物第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五感染高血壓心肌損害心功能衰如何診斷？AMI瓣膜病先心病其他：中毒，免疫……肺高壓概述心臟疾病心臟損害心電紊亂EKG第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五Classical“cardiac”markers(70s/80s)-GOT

-a-HBDH（hydroxybutyratedehydrogenase，羥丁酸脫氫酶）

-LactatDehydrogenase(LDH,LD)-LactatDehydrogenaseIsoenzyme1(LD1)-CreatinKinase(CK)activity（肌酸激酶活性）-CK-MBactivity（肌酸激酶同工酶活性）

Newcardiacmarkers(90s)-CK-MBmass（肌酸激酶同工酶）-Myoglobin（肌紅蛋白）-Troponins(TnT

→TnI)（定性檢查→定量）Thenewgoldstandardinthenew

millenium(2000+):

Troponins(TnT

TnI定量)BiochemicalMarkersforAMI:Thepastandthefuture心臟損傷標(biāo)記物第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五ReleasekineticsofbiochemicalmarkersafterAMI502015105122436487268607HoursDaysafteronsetofchestpainTroponinTTroponinICK/CK-MBactivityMyoglobinCK-MBmassMultipesofupperreferencelimit第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五晚近的臨床應(yīng)用芝加哥洛約拉大學(xué)第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五臨床比較：CK-MBmass比較CK-MB和CK-MBactivity：出現(xiàn)至異常時(shí)間、上升至峰值、峰值持續(xù)時(shí)間、下降至正常時(shí)間明顯縮短cTnI比較cTnT：可重復(fù)性、對肝素穩(wěn)定性好；可標(biāo)本采集后30min內(nèi)完成檢查。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五cTnI存在形式：游離cTnI游離cTnT二聚體復(fù)合物cTnI﹣TnC二聚體復(fù)合物cTnI﹣cTnT三聚體cTnT﹣cTnI﹣TnC還原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。心肌肌原纖維細(xì)胞質(zhì)血液cTnI（游離）cTnTcTnI-T-CcTnIcTnCcTnT+cTnI-CcTnTcTnI-CTroponinsI:第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五監(jiān)測方法：（推薦方法）

AxSYMtroponinI（美國雅培公司的AXSYM）三個(gè)單克隆抗體結(jié)合在troponinI分子穩(wěn)定的部位兩個(gè)單克隆抗體包裹微粒一個(gè)單克隆抗體使之產(chǎn)生變化1244041498791210mAb1mAb2mAb3微粒體抗體：mAb2&mAb3結(jié)合點(diǎn)抗體：mAb1N-termC-term第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五PART1總結(jié)癥狀+體征檢查：EKG+胸片+hsCRP+血常規(guī)+cTnI+CK-MB

MASS

+D-Dimer正常復(fù)查陰性可排除AMI異常AMI進(jìn)入抗凝與再血管化資料正常排除：DVT+PE心血管超聲胸痛/胸悶&心慌…………ACS？→第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五PART2:心功能損害生化標(biāo)記物第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五BNP家族的生物化學(xué)NatriureticPeptide,NP（鈉尿肽）家族ANPorANF：Atrialnatriureticpeptide(ANP),atrialnatriureticfactor(ANF),atrialnatriuretichormone(ANH)，主要表達(dá)于心室BNP: 主要在心室表達(dá)，在血漿中的半衰期長于ANP。左心室功能不全時(shí),由于心肌擴(kuò)張而快速合成與釋放入血.CNP: c-typenatriureticpep-tide

主要表達(dá)在血管組織。明確的功能尚不清楚Urodilatin：在腎臟產(chǎn)生，隨尿液分泌排泄。明確的功能尚不清楚第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP

BNPN端-proBNPBNP家族的生物化學(xué)由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五心肌細(xì)胞pre-proBNP血液信號序列proBNPNT-proBNPBNP-26aminoacid108-26-1110817677108BNP家族的生物化學(xué)：由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端腦鈉肽前體第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五ANPNT-proANPBNPNT-proBNPCNP28983.08210.615

有無2.5602014032763.4658.457

心室有

無2060–1206.515222.199血管內(nèi)皮有?8氨基酸分子量(Dalton)合成部位生物活性在血漿中的半衰期(分鐘)血漿濃度

*(pmol/L)*健康人心房及部分心室鈉尿肽家族比較第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五BNP的生理功能參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織促利尿、排鈉擴(kuò)血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五臨床應(yīng)用的可比性好更長的半衰期:60-120分鐘更高的血漿濃度:更容易檢測更低的個(gè)體變異更好的體外穩(wěn)定性:對標(biāo)本運(yùn)送、保存等非常重要不受生理性節(jié)律影響不受標(biāo)本采集條件(臥、坐、運(yùn)動(dòng)后）限制不受標(biāo)本類型（血清、各種血漿）影響NT-proBNP無生理功能第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP在CHF中作為預(yù)后指標(biāo)與LVEF的比較NT-proBNP

245pmol/L>245pmol/L隨訪(月)生存率[%]025507510001224LVEF>20%<20%隨訪(月)生存率[%]025507510001224(%)ElecsysproBNP第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值濃度(pg/ml)NYHA（紐約心臟協(xié)會）心衰分級271762453781747數(shù)據(jù)來自2001年12月評測報(bào)告ElecsysproBNP臨床應(yīng)用第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP與心肌梗塞部位的相關(guān)性ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值濃度(pg/ml)男

女梗塞部位p-MI=后壁心梗

a-MI=前壁心梗男:

n=367;136;82;

23;respectively

女:

n=273;21;18;2;

respectively數(shù)據(jù)引自S.Holmer,

UniversityHospital,

RegensburgbackElecsysproBNP臨床應(yīng)用第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP作為預(yù)后指標(biāo)（

濃度與生存率的關(guān)系）NYHA功能分級III級,左室射血分?jǐn)?shù)<45,隨訪653±273days.生存率[%]NT-proBNP[pmol/l]050100<200200-400>400(19)(24)(39)ElecsysproBNP臨床應(yīng)用第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五11021303950607670抗原決定簇1:

捕捉抗體抗原決定簇2:

檢測抗體N-端proBNPElecsys?NT-proBNP檢測位點(diǎn)第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP潛在的臨床應(yīng)用治療效果評估心臟移植術(shù)的指征早期檢測左心室功能不全,利于采取早期有效治療對不穩(wěn)定性心絞痛患者、介入治療等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級分析(可與TroponinT聯(lián)合檢測)急性心肌梗塞后心肌重塑，個(gè)體復(fù)原的評估鑒別其他藥物治療后對心臟的毒性作用(如：抗腫瘤、精神病藥物)心源/非心源性疾病的鑒別診斷血清/血漿NT-proBNP水平的變化,可用于評價(jià)左心室功能不全的療效第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五Clinicalpicture

+casehistoryX-Ray(chest)Echocardio-graphyVentriculo-graphyBiochemmarker

(NT-proBNP)早期檢測(敏感度)nofairyesyesyes準(zhǔn)確診斷(特異性)50%goodgoodgoodgood侵入性/損傷性操作nononoyesno需要大型/昂貴設(shè)備noyesyesyeslimited需要技術(shù)經(jīng)驗(yàn)yesyesyesesno適用于所有病人yesyesnoyesyes結(jié)果回報(bào)時(shí)間(min.)15-30103030-609-18檢測成本lowlow-mediummedium-highhighlow心衰診斷-各種方法的比較NTproBNP是一種敏感、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、適用范圍廣、快速、低成本的檢測法第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五SuspectedheartfailurebecauseofsymptomsandsignsHeartfailureunlikelynormalAssesspresenceofcardiacdiseasebyECG,X-rayornatriureticpeptides

W.J.RemmeandK.Swedberg

EurHeartJ2001;22:1530,

abnormalImagingbyEchocardiography(NuclearangiographyorMRIwhereavailable)…continuePART2總結(jié)

ESCguidelines2001:

NPto“ruleout”heartfailure第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五懷疑心臟損害時(shí)：EKG+X-RAY+BRNT-proBNP/BNPcTn

I

/cTnTIncreased

wallpressure功能損害細(xì)胞損傷心肌壞死PART2總結(jié)第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五PART3：

病例分享第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五病例1主訴：（代訴）突發(fā)“右肩部-后背痛”，伴“胸悶”40分鐘。病史：男66歲，吸煙48年、飲酒35年，夜間陣發(fā)性心慌3年，holter：頻發(fā)早搏第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五EKG:（急診）第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五EKG：（ICU）ED：捕捉EKG竇性心律ST上抬ICU：除顫后捕捉EKG：竇性心律ST段正常第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查（心肌“酶”改變）時(shí)間3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日T℃3638.537.737.437.236.8WBC*10-9/L19.99.66.7N(%)75.976.58284.976.574.6PLT*10-9/L252235199173175229CTn-T○●●○0.54CKMB（0-25）24.6181●46.490HR1166658585660SBPi200122130114122101DBPi1166862555654第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五問題：1.觀察指標(biāo)不確定（臨床）2.化驗(yàn)室指標(biāo)不確定（實(shí)驗(yàn)室）3.檢驗(yàn)結(jié)果無厘頭4.無連續(xù)性觀察第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五病例2主訴：突發(fā)“上