心臟外科手術配合護理

心臟外科手術配合護理第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四教學大綱第一節(jié)體外循環(huán)手術概述第二節(jié)冠狀動脈旁路移植手術配合護理第三節(jié)常見心臟手術配合護理第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四教學目標掌握相關解剖了解常見的心臟手術熟悉體外循環(huán)技術掌握冠狀動脈手術配合護理了解冠狀動脈手術新進展掌握瓣膜置換手術配合護理第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)體外循環(huán)手術概述

一、心臟解剖三、體外循環(huán)技術第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖心臟的位置

心臟位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖心臟毗鄰

前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨體鄰

兩側：與肺和胸膜腔相鄰后方：有食管、迷走神經(jīng)和主動脈胸部下方：為膈上方：連著心的大血管第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖基本結構心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個心房可經(jīng)房室口通向同側心室第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖右心右心房三個入口，一個出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口。

右心室有一個入口、一個出口。即右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱肺動脈口，其周緣有三個半月形瓣膜，稱肺動脈瓣。

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖左心

左心房有四個入口，一個出口。各有一對肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。

左心室有一入口一出口。入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動脈口，周緣附有半月形的主動脈瓣。

第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖血液流動方向上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺循環(huán)→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈→體循環(huán)→上下腔靜脈

第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖體循環(huán)

血液由左心室流入主動脈、再流經(jīng)全身的動脈、毛細血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經(jīng)過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變成暗紅的靜脈血。體循環(huán)又叫做大循環(huán)。

第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟解剖肺循環(huán)

血液由右心室流入肺動脈，再流經(jīng)肺部的毛細血管網(wǎng)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經(jīng)過肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅的動脈血。肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)的概念體外循環(huán)是利用人工心肺機將病人體內(nèi)靜脈血經(jīng)管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經(jīng)氧合后使靜脈血轉變?yōu)閯用}血（氧合器-肺），經(jīng)導管將其輸入到動脈系統(tǒng)內(nèi)（動脈泵），完成血液循環(huán)的方法。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)的特點病人的血液不經(jīng)過心和肺，而在體外進行氣體交換和循環(huán)。體外循環(huán)的目的通過有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術者創(chuàng)造良好的手術視野。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)裝置血泵氧和器管道插管濾器第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術血泵為使體外氧和血單向流動，回輸體內(nèi)動脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是術中患者心臟的替代裝置。滾壓泵產(chǎn)生負壓存在管道崩脫及意外排空氧合器及產(chǎn)生微栓的危險。離心泵依賴高速旋轉產(chǎn)生離心力驅動血流，血液破壞小第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術氧合器氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術中患者肺臟的替代裝置鼓泡式:將氧氣直接吹入直接吹入儲血器的靜脈血膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過膜，液體卻不能通過,血氣不直接接觸，氧和二氧化碳通過膜的彌散進交換。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術微栓由20-40um微孔高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動脈供血管路，過濾即將進入人體的動脈血液，主要是氣體或固體栓子。

第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)管道

動靜脈管心內(nèi)及心外吸引管道灌注管道體外循環(huán)插管

動脈插管理心內(nèi)吸引管及心包吸引管心臟停跳液灌汪管第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)其它設備變溫設備氧飽和度監(jiān)測儀空氣壓縮機液面報警裝置所泡報警裝置壓力報警裝置第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心臟停博液心臟停博

使用高鉀化學誘導方法使心臟心肌細胞去極化而迅速停搏降低代謝灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四心臟停博液心肌保護在心臟停博時灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應再灌注損傷缺血后恢復氧合血灌注時，心肌損害會較缺血時更為明顯和嚴重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應性降低。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)預充

氧合器、動靜脈搏循環(huán)管道、動脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋，但必須保證血液足夠的攜氧能力，紅細胞壓積（HCT）一般維持在于21%~25%第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點減少庫血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán)減少體外循環(huán)對血細胞的機械性破壞和血液丟失減少血細胞和凝血因子的激活和消耗第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、體外循環(huán)技術體外循環(huán)階段管理流量溫度血壓血氣及電解質調(diào)節(jié)腦保護腎保護血液保護第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)冠狀動脈旁路移植手術配合護理一、冠狀動脈解剖二、手術方式三、手術護理第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、冠狀動脈解剖冠狀動脈是供應心肌血、氧的血管,在正常情況下冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于升主動脈的左、右冠狀動脈竇。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、CABG手術方式

冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，到達梗阻的冠狀動脈遠端，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。

第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理

手術體位仰臥位，肩胛下墊一薄墊第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理吻合血管確定搭橋位置冠狀動脈切開冠狀動脈搏端吻合主動脈搏端吻合第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理

縫合遠端吻合圓刀動脈刀15度剪回頭剪探子針持第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理縫合近端吻合口剪刀尖刀打孔器針持第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理撤除體外循環(huán)拔除冠狀動脈灌注管：紗布l塊，心內(nèi)吸引器拔除房管心耳鉗、7號絲線結扎拔出主動脈插管：鑷子、尖刀，4-0prolene線縫合準備電擊除顫第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理關胸安置引流管血管鉗、縫針縫合心包7x17滌綸線固定胸骨鋼絲縫合2/0縫線、4/0縫線對合皮膚有齒鑷第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理取下肢靜脈切開皮膚、皮下

游離靜脈

截取靜脈

止血

縫合皮下及皮膚

第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理手術步驟取靜脈開胸取乳內(nèi)動脈建立體外循環(huán)冠狀動脈搭橋撤體外循環(huán)關胸第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理器械護士配合要點物品多縫合針多細多組配合第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四三、CABG手術護理巡回護理要點調(diào)節(jié)室溫控及變溫水箱的溫度嚴格控制輸液速度及輸液量動靜脈橋保護液的配制手術體位護理重視皮膚護理注意儀器的安全使用加強無菌操作及物品清點的管理第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四除顫目的用高能脈沖電流，經(jīng)過胸壁或直接作用于心臟，消除心室撲動或心室顫動，使心臟恢復竇性心律。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四CABG術式的選擇不停跳動CABG（OPCAB）小切口CABG(MiDCAB)胸腔鏡及機器人輔助下的CABG閉式體外循環(huán)下CABG第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四CABG術式的選擇不停跳CABG避免了體外循環(huán)所導致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術過程簡化第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四CABG術式的選擇小切口、非體外循環(huán)CABG優(yōu)點切口小，創(chuàng)傷小，恢復快缺點術野顯露有限，適應證受到限制破壞了胸膜腔，可能影響肺功能游離內(nèi)乳動脈有一定的難度第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四CABG術式的選擇

Hybrid技術

特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下CABG與經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型(PTCA)技術以治療多支病變的技術。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四閉式體外循環(huán)下CABG閉式體外循環(huán)下CABG采用尖端帶氣囊的三腔導管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經(jīng)過胸部幾個小切口在不同區(qū)域進行搭橋。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四CABG術式的選擇閉式體外循環(huán)下CABG優(yōu)點可在不同區(qū)域搭橋，血運重建更完全靜止心臟，吻合更準確輸血和住院時間減少，感染率要低缺點再次開胸止血發(fā)生率要高住院費用高第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)常見心臟手術配合護理瓣膜置換術Bentall,s術+主動脈弓置換術+象鼻術其它常見心臟手術第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積4~6CM風濕性心臟病侵二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。二尖瓣關閉不全風濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關閉不全動脈粥樣硬化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關閉不全。一、瓣膜置換術第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四一、瓣膜置換術主動脈瓣狹窄引起主動脈狹窄常見原因，主動脈瓣先天畸形、變性鈣化及風濕性心臟病等。正常的主動脈搏瓣口面積3.0CM2。主動脈關閉不全常見原因，瓣順結構異常、瓣葉破壞以及引起主動脈根部擴張因素。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四人造心臟瓣膜機械瓣膜

換瓣膜原則上對于60歲以下建議換機械瓣膜，60歲以上的一般來說主張換生物瓣膜。

優(yōu)點：

耐磨損性強。用的時間長，原則上可以用四五十年。

缺點：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對血流阻力較大。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四人造心臟瓣膜生物瓣優(yōu)點：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。

缺點：生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣膜的最大缺點。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四人造心臟瓣膜生物瓣異種生物瓣：豬主動脈瓣、人造心臟瓣膜同種生物瓣：取自同種主動脈瓣、肺動脈瓣、硬腦膜、闊筋膜制成瓣膜第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四二、Bentall,s+全弓置換+象鼻術主動脈夾層動脈瘤又稱主動脈壁內(nèi)血腫，并非真正是實體腫瘤，只是大動脈內(nèi)血液通過破裂內(nèi)膜向外突出像瘤子。它是指主動脈內(nèi)膜破裂使循環(huán)血液滲入主動脈中層，形成主