危重病人營養(yǎng)支持的合理性和有效性課件

危重病人營養(yǎng)支持

的合理、有效

營養(yǎng)支持途徑的選擇，可以分為四個階段20世紀70年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)20世紀80年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代：當腸道有功能且能安全使用時，首選它如今：應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選EN，必要時PN+EN一.危重癥與營養(yǎng)支持改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)維持細胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能降低醫(yī)院獲得性感染，降低病死率縮短住ICU時間營養(yǎng)支持在ICU治療中作用現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：

通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從“結(jié)構(gòu)支持”向“功能支持”發(fā)展，

早期臨床營養(yǎng)支持：多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充

“發(fā)揮藥理學(xué)營養(yǎng)”1.營養(yǎng)支持的概念的發(fā)展2.危重病人營養(yǎng)支持的目的

總目標：——供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；——通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力。PS：病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。3.危重病人營養(yǎng)支持原則復(fù)蘇早期：血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。關(guān)于許多指南中常提及的營養(yǎng)支持應(yīng)在“血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始”的概念，2009指南似乎比其它闡述更為明確……視“單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注的狀態(tài)”

為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)。4.營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

腸外營養(yǎng)支持（PN）：

通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）：

通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑，且逐漸由PN向EN轉(zhuǎn)換。二.腸外營養(yǎng)支持

ParenteralNutrition1.應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合（適應(yīng)癥）①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制？不宜給予“PN應(yīng)當限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”腸外營養(yǎng)開始的時機？（重癥醫(yī)學(xué)2011年的大事之一）【脂肪乳劑】

脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量，可占非蛋白質(zhì)熱量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）(目前臨床上常選擇)傳統(tǒng)脂肪乳劑不飽和脂肪酸含量少的脂肪乳劑含特定脂肪酸比例的脂肪乳劑SMOFLCT（10%，20%,30%）MCT/LCT(10%,20%)結(jié)構(gòu)脂肪乳（20%）尤文（w-3脂肪乳）大豆油30%，MCT30%，橄欖油25%，魚油15%第一代第二代第三代第四代【氨基酸/蛋白質(zhì)】以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少1.2–1.5g/kg?day。PS：全身嚴重感染病人，盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失(在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白)。【水、電解質(zhì)的補充】

主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷【維生素（脂溶性和水溶性）與微量元素】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。3.腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

經(jīng)中心靜脈：經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)：低滲透壓（成人＜1200，兒童＜900

）＜常見液體滲透壓1%GS505%GS25010%GS50012.5%GS63150%GS250010%中鏈脂肪乳129-31520%中鏈脂肪乳258-31530%中鏈脂肪乳310尤文278-3401%氨基酸1005%氨基酸5008.5%氨基酸85010%氨基酸87511.4%氨基酸114020%力太921液體滲透壓10%氯化鉀26660.9%氯化鈉30810%氯化鈉3400多種微量元素190025%硫酸鎂4166甘油磷酸鈉2760安達美17175.腸外營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血胸，空氣栓塞，導(dǎo)管相關(guān)性感染2.代謝性并發(fā)癥：創(chuàng)傷性糖尿病，補充必須脂肪酸，血氨失衡3.血管方面：靜脈炎、靜脈閉塞三.腸內(nèi)營養(yǎng)支持

EnteralNutrition腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘（maxim）Ifthegutworks,useit!如果腸道有功能,就應(yīng)使用腸道。（如果腸道不能工作，想辦法讓它工作起來）Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如能有效的使用腸道時，這個危重病人就有救了”。（沒有任何病人能從饑餓中獲益）早期腸內(nèi)營養(yǎng)：——“進入ICU24-48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)——危重病人即使不能耐受大量灌注，只能由靜脈供養(yǎng)，也宜作小量（如10ml/h）腸道持續(xù)滴入PS：2008年大陸營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，大家對早期嘗試EN有較好共識，但對于目標喂養(yǎng)量和管理還存在問題，這一點應(yīng)引起注意并改進●在ICU病人群體中，腸鳴音存在與否，是否有排氣排便不作為啟動EN的條件?！駥τ谟蠩N適應(yīng)癥的重癥患者，嘗試腸道喂養(yǎng)和不斷評價耐受性更有實際意義?！裨缙谖桂B(yǎng)確有促進腸動力和提高耐受性的作用。

友情提示：●指出至少達到50%-65%的目標量才可發(fā)揮其在腸功能維護和改善預(yù)后方面的效果，（特別是應(yīng)用營養(yǎng)免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）●

營養(yǎng)補充量應(yīng)該隨著應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定而增加，以避免長期攝入不足對代謝、營養(yǎng)以及康復(fù)能力的影響

如EN，不論是腸鳴音、胃殘余量（GRV）、消化道癥狀甚至胃排空判斷，均應(yīng)結(jié)合這個病人的具體情況和反應(yīng)，或者說耐受性。[有些病人150-200就顯示出明顯的不耐受（如重度顱腦損傷、SAP），而有些外科術(shù)后病人卻能允許較高的GRV（≤500ml）]，因此總是要考慮具體的病情特點。“動態(tài)評估”（在重癥患者處理中應(yīng)該掌握的原則）經(jīng)口經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻十二腸管經(jīng)鼻空腸胃造口（PEG)空腸造口(PEJ)經(jīng)瘺口給予2.EN途徑選擇與營養(yǎng)管放置

3.EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

●對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（GRV>200ml、嘔吐）的病人，可用促胃腸動力藥物；（耐受度）

●EN開始，營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；（濃度）●使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；（速度）●在喂養(yǎng)管末端夾加溫器。（溫度）

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑——●多元平衡配方：適口，首先口服補充劑，含100%每日推薦許可量要求的基質(zhì)、維生素和礦質(zhì)。“整蛋白制劑”●改良制品：待消化即“要素性”營養(yǎng)物構(gòu)成，幾乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高滲性，不適口，價位高。“預(yù)消化制劑”●治療性食譜：高脂低糖的食譜適用呼吸功能不全。“疾病特異性制劑”●調(diào)節(jié)性增補劑：由一種或多種營養(yǎng)素構(gòu)成，做固定食譜的補充，如糖類，脂肪，蛋白，礦質(zhì)營養(yǎng)制劑瑞氏五兄弟●當病人能夠耐受EN并接近目標量時，無需腸外途徑添加營養(yǎng)補充(A)；●如果EN未能達到總熱卡25-30kcal/kgBW/day的目標，應(yīng)添加PN（C）。●關(guān)于PN向EN轉(zhuǎn)換的推薦：“EN達到60%目標量時可停止PN”，（此點ESPEN與澳新學(xué)會指南一致，而加拿大與ADA指南沒有對此推薦）友情提示：“喂養(yǎng)協(xié)議”入ICU即放置OG立即予以20ml/L啟動管飼每6h監(jiān)測潴留情況12h后速度增加到40ml/L24h后速度增加到60ml/L3-4d后增加到70-80ml/L如果潴留超過400ml或出現(xiàn)了惡心、嘔吐、腹脹：促進胃排空促胃動力藥降之以前喂養(yǎng)速度一半放置小腸喂養(yǎng)管抬高床頭腸功能障礙的處理：

★營養(yǎng)代謝治療

★維護腸道屏障功能治療

★消化道解剖功能重建

3R原則:--合適的病人--合適的配方--合適的管路★營養(yǎng)代謝治療五個度原則:--角度--溫度--濃度--速度--耐受度★維護腸道屏障功能治療胃腸道動力藥物針灸、足三里穴位注射灌腸通便、擴肛導(dǎo)瀉……四.不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則病人特點：

…Sepsis病人處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常；

…對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大，

…在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營養(yǎng)不良【Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持】營養(yǎng)支持原則：

●非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補充應(yīng)參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則

●以應(yīng)激性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養(yǎng)素的補充

●

目前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方；補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能

●嚴重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑

●中鏈脂肪乳劑不需要肉毒堿參與可直接進入線粒體氧化代謝，對肝功能及免疫功能影響小，因此，肝功能不全病人宜選用中/長鏈脂肪乳劑?！窀喂δ懿蝗喜⒋罅扛顾畷r，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機體水分儲留?！裥杼貏e注意補充脂溶性維生素及微量元素。【肝功能不全病人的營養(yǎng)支持】PS：營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的主要顧慮)結(jié)果表明……

●營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位(經(jīng)胃或十二指腸的營養(yǎng)有較大的胰腺外分泌反應(yīng))，

●且SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌，

●鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，

●要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠30-60cm處。

●給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑?！維AP病人的營養(yǎng)支持】COPD病人的代謝率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選EN；慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例【COPD病人的營養(yǎng)支持支持】盡早實施營養(yǎng)支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予EN。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負荷【ARDS病人的代謝支持】五.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題1.特殊營養(yǎng)素的藥理作用

【谷氨酰胺】（Gln）●是快速生長細胞(腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等)的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用。

●臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進行補充PS：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）【精氨酸】

【魚油】氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點支鏈氨基酸（3AA）3.6g/L亮氨酸、異亮氨酸、吉氨酸10%氨基酸注射液（20AA）15.3g/L87520種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸力太3.78g/L921丙氨酰-谷胺酰胺力太：丙氨酰-谷胺酰胺（華瑞制藥）；口服的Gln顆粒（新麥林）谷安光：15種氨基酸和二種二肽（甘