心衰的血液凈化治療

心衰的血液凈化治療第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化(bloodpurification)指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。?2008,Gambro2

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液透析（hemodialysis,HD）血液濾過（hemofiltration,HF）血液透析濾過（hemodiafiltration,HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血漿置換(plasmaexchange,PE)免疫吸附（ImmunoAdsorption）脂蛋白分離/吸附間斷血液凈化IBPCAVHD/CVVHDCAVH/CVVHCAVHDF/CVVHDFA-VSCUF/V-VSCUFCHFDCPFAHVHF連續(xù)血液凈化CBP血液凈化方式第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過，而細(xì)胞成分和其他溶質(zhì)則予以保留。半透膜的兩邊分別流動(dòng)血液和治療用的液體。臨床實(shí)踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過血液，纖維絲外則通過治療用液體。?2008,Gambro半透膜第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血流透析液流透析液流血流?2008,Gambro6

透析器第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五中空纖維膜封口膠血液輸入廢液流出透析液輸入血液流出外部(透析液)內(nèi)部

(血液)橫截面?2008,Gambro透析器第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration?2008,Gambro8

血液凈化基本原理第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五擴(kuò)散對流吸附500500050000水分—超濾壓力+-+-+-壓力es血液凈化基本原理第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五彌散是通過濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過膜的運(yùn)動(dòng)。溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域，直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。彌散與透析第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液透析就是基于這一原理發(fā)展而來，血液在空心纖維內(nèi)流動(dòng)，透析液在空心纖維外流動(dòng)，溶質(zhì)從血液側(cè)經(jīng)過空心纖維膜向透析液側(cè)運(yùn)動(dòng)遷移。為了使得彌散容易發(fā)生，膜的另一側(cè)需要反向流動(dòng)另一種液體。其清除效應(yīng)主要與溶質(zhì)的濃度梯度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分子量相關(guān)。彌散與透析第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五彌散與透析第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象對流是在外力下，整個(gè)溶液遷移的過程。這種外力不是濃度差，而是力學(xué)強(qiáng)度差，如壓力差。血液濾過即是通過透析膜將血液和透析液分開，半透膜兩側(cè)予以一定的壓力差，血液中的水分在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)對流遷移至透析液側(cè)，血液中的代謝廢物也隨水分的遷移從血液進(jìn)入透析液。對流與濾過第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分子被清除，且清除率相同。對流轉(zhuǎn)運(yùn)過程中溶質(zhì)通過量與膜對該物質(zhì)的篩系數(shù)(SC)及膜兩側(cè)凈壓力差，與分子量大小無關(guān)。篩系數(shù)是與超濾液中溶質(zhì)的濃度有關(guān)的一個(gè)參數(shù)，反映了膜的多孔性以及不同大小孔徑在膜的分布。對流與濾過第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血泵腎小球?yàn)V過原尿置換液濾過液，相當(dāng)于原尿腎小球?yàn)V過液水分及大部分中小分子溶質(zhì)優(yōu)勢：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動(dòng)力學(xué)影響小。缺點(diǎn)：成本高，臨床使用的置換液量小，對小分子毒素的相對應(yīng)用效果不及血液透析。對流與濾過15第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五許多材料表面帶不同的基團(tuán)，在電荷或分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免疫因子、補(bǔ)體和β2微球蛋白等。將這些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表面，再以微囊包膜。吸附與灌流第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五由于血液與透析液的滲透壓相近，實(shí)際上無法以滲透壓脫水，必須由透析機(jī)來控制負(fù)壓,以超過濾脫水。TimePressure超濾第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五正壓(推)負(fù)壓(拉)TMP跨膜壓TMP，即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓超濾第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五通過對流作用所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來的容量。超濾容量

對流：溶質(zhì)超濾：水

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。超濾與對流第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血漿置換血液吸附蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）中分子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子血液濾過化學(xué)毒物膽紅素小分子BUN、Cr血液透析GLU電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運(yùn)行）1、肝素---抗凝良好，易出血、血小板減少

2、低分子肝素---↓血小板減少癥，成本高

3、前列環(huán)素

4、枸櫞酸鹽---出血危險(xiǎn)最少，需特殊透析液，肝代謝5、阿加曲班---出血危險(xiǎn)小，肝代謝

6、鹽水沖洗---無出血危險(xiǎn)，濾過膜易凝血，沖洗過程中或影響清除效果。

7、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）抗凝第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨時(shí)性血管通道直接穿刺法經(jīng)皮靜脈插管法---頸內(nèi)靜脈、股靜脈

動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

移植血管內(nèi)瘺帶隧道帶滌綸套半永久導(dǎo)管血液凈化通路第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，可伴組織、器官灌注不足和心源性休克。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一心力衰竭概述第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五我國2014年心衰治療指南IIa類，B級適應(yīng)證:①出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。ACCF/AHA心衰診治指南（2013）對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療ClassⅡb（LevelC）心力衰竭血液凈化治療第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五緩慢持續(xù)超濾（SCUF）和持續(xù)性血液濾過（CVVH）：用于清除過多液體為主的治療；持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）：有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；單純超濾:1．藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫。2．難治性心力衰竭。3．急、慢性肺水腫。2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療（IBP）相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IBP治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IBP治療中清除較多的液體。2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，并且CRRT清除中﹑大分子溶質(zhì)優(yōu)于IBP。CRRT清除小分子溶質(zhì)時(shí)持續(xù)、緩慢且不易有失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。3、吸附性清除炎性介質(zhì)4、營養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。5、根據(jù)病人情況隨時(shí)調(diào)整治療方案及配液處方CBP治療優(yōu)勢第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五與IBP相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足：①需要持續(xù)治療，連續(xù)抗凝，費(fèi)用昂貴；②持續(xù)丟失有益物質(zhì)，如分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物及抗炎性介質(zhì)；③乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；（枸櫞酸及一些成品置換液）④尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。⑤連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測出入量。CBP缺點(diǎn)第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH

連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF

高容量血液濾過HVHF

靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF