急性心肌梗死合并心源性休克及電風(fēng)暴的急診介入治療

急性心肌梗死合并心源性休克及電風(fēng)暴的急診介入治療第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五充分認(rèn)識(shí)急性冠脈閉塞三聯(lián)征

--心梗、泵衰、電風(fēng)暴三聯(lián)征來勢(shì)兇猛、瀑布式發(fā)展；血、電、泵-3大動(dòng)力相繼衰竭；冠脈1級(jí)血管閉塞或伴多支病變；突發(fā)猝死或心臟破裂或急速擴(kuò)展第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五AMIⅣ級(jí)泵衰背后隱含些什么*？瀕死狀態(tài)：AMIⅣ級(jí)泵衰=肺水腫+心源性休克；頭號(hào)死因：AMI發(fā)生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；發(fā)生時(shí)機(jī)<24h者31%，>24h者69%；死亡率50-60%，。多支病變：60%為多支病變，55%為多部位梗死，LAD51%,RCA29%,LCX16%,LM2%,V橋2%；處理有別：左心衰73%，右心衰19%，機(jī)械性8%第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五AMI電風(fēng)暴向我們警示什么*？猝死：AMI電風(fēng)暴發(fā)生率50%，不干預(yù)死亡率為100%，除顫干預(yù)死亡率50%，PCI后死亡率再下降50%時(shí)機(jī)：AMI24h內(nèi)占90%，24h-7d占10%病因：冠脈血流中斷、交感亢進(jìn)、泵衰（休克）、心率突然減慢（HR<40、ⅢAVB)血管：LM閉塞者幾乎100%（猝死），RCA閉塞者占91%，LAD閉塞者38%，LCX者11%第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)AMIⅣ級(jí)泵衰電風(fēng)暴時(shí)

我們應(yīng)做什么？當(dāng)AMI血、電、泵3大動(dòng)力衰竭=死亡與生存的邊緣狀態(tài)。開通血管、穩(wěn)定電位、增強(qiáng)泵功是打斷惡性循環(huán)的三大核心環(huán)節(jié)；SHOCK試驗(yàn)和臨床指南為您提供通往成功的借鑒經(jīng)驗(yàn)……第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五SHOCK試驗(yàn)與臨床指南血運(yùn)重建：對(duì)302例AMI泵衰前瞻性研究表明，6h內(nèi)血運(yùn)重建（PCI）組比保守組6個(gè)月、1年和6年生存率顯著增高；年齡時(shí)機(jī)：亞組研究，<75Y血運(yùn)重建比>75Y獲益更大，生存率更↑。指南建議，對(duì)<75y，AMI<36h，休克<18h，應(yīng)急診PCI；對(duì)>75y,<36h,<18h，應(yīng)選擇性行急診PCI；第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五SHOCK試驗(yàn)與臨床指南血栓抽吸：急診PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和臨床轉(zhuǎn)歸，該效應(yīng)獨(dú)立于基線臨床情況和造影特點(diǎn)強(qiáng)化抗栓：高危休克患者急診PCI合用GPⅡb/Ⅲa↑再灌注成功率↓MACE事件；不用GPⅡb/Ⅲa和不植支架為↑死亡率的獨(dú)立因素。多支處理：2008歐洲指南推薦：對(duì)多支病變患者AMI休克患者，根據(jù)病變形態(tài)、重建成功率、心肌血供、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定程度，行一次或分步處理多支血管。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五SHOCK試驗(yàn)與臨床指南球囊反搏：IABP+PCI可降低死亡率，改善心功能，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率而單獨(dú)應(yīng)用IABP是否能減低AMI休克死亡率尚無確切證據(jù)。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五AMI電風(fēng)暴處理—沖鋒號(hào)角電除顫：AMI24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)床邊放置除顫儀，一旦室顫，立刻電除顫，配合藥物反復(fù)電除，20次以上/24h藥物：首選電除顫后，給胺碘酮負(fù)荷量3mg/kg(150mg),維持1-1.5mg/kg/min,>6h0.5-1mk/kg/min；B受體阻滯劑（禁忌者除外）艾司洛爾10-30mg(0.25-0.5mg/kgiv)負(fù)荷量，維持治療0.05-0.2mg/kg/min可提高竇率維持成功率。Betaloc3個(gè)5mg靜注方案。調(diào)整泵功：選用多巴酚丁胺、多巴胺、擴(kuò)容（右心梗死）、多巴酚丁胺+硝酸甘油、極化液等糾正泵衰將有助于電風(fēng)暴消除和竇率建立。糾正電解質(zhì)紊亂：鉀、鎂、鈉第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五病例列舉1例1：吳××，男，58歲；持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛5小時(shí)，大汗，瀕死感急診入院。否認(rèn)有高血壓、糖尿病史。血壓70/50mmHg，全身皮膚濕冷，雙肺布滿濕羅音，HR121bpm，心音低頓，ECG示廣泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、泵衰Ⅳ級(jí)、電風(fēng)暴入院30分鐘、1小時(shí)后突發(fā)頻發(fā)室早、心室顫動(dòng)，經(jīng)除顫2次+胺碘酮150mg2次靜注后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺血壓維持在90-95/50-60mmHg，替羅非班9ml/h、IABP支持下緊急做急診PCI手術(shù)。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五室顫發(fā)作心電圖第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五先行IABP支持第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影LAD中段完全閉塞RCA遠(yuǎn)段閉塞D1近端狹窄90%中間支狹窄80%第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五急診PCI策略6FXB3.5指引導(dǎo)管FIELD指引導(dǎo)絲THRUMBERⅡ血栓抽吸導(dǎo)管2.5×20POINEER球囊3.5×29FIREBIRD2支架1枚3.5×12Queentunmack球囊注藥、過導(dǎo)絲、血栓抽吸第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五急診PCI策略血栓負(fù)荷減少支架定位第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五急診PCI策略支架釋放最后結(jié)果第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五綜合處理路徑電除顫+胺碘酮多巴胺+酚丁胺維持雙聯(lián)抗血小板替羅非班泵入IABP\冠脈造影替羅非班冠脈內(nèi)注入肝素化血栓抽吸支架植入替羅非班維持36h血管活性藥物3-7d胺碘酮維持3-7d阿托伐他丁20qn厄貝沙坦0.15qd(BP穩(wěn)定后)1周后康復(fù)出院第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五病例列舉2例2：王××，男，54歲；持續(xù)性胸悶、胸痛、氣喘、出汗７小時(shí)，既往有高血壓和糖尿病史，有大量吸煙史。血壓85/55mmHg，四肢皮膚濕冷，兩下肺聞及濕羅音，HR98bpm，律不齊，聞及早搏8次/分，心尖區(qū)Ⅱ級(jí)SMECG示V1-6ST抬高，頻發(fā)室早；CKMB1023,TNI10.3入院診斷：STEMI（廣泛前壁）、Ⅳ級(jí)泵衰、頻發(fā)室早、Ⅱ型糖尿病入院后20分和PCI術(shù)中分別突發(fā)室顫1次，經(jīng)處理后終止。靜脈泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替羅非班行急診PCI手術(shù)。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五室顫發(fā)作心電圖第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影結(jié)果第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五冠脈造影結(jié)果LAD中段完全閉塞D1近段狹窄85%RCA中遠(yuǎn)段狹窄50%第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五PCI術(shù)中器材藥物6FEBU3.5指引導(dǎo)管BMW指引導(dǎo)絲SION指引導(dǎo)絲THRUMBERⅡ血栓抽吸導(dǎo)管FIREBIRD2支架2枚雞尾酒肝素鈉、硝酸甘油替羅非班電除顫胺碘酮多巴胺+酚丁胺第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五急診PCI策略注替羅非班、導(dǎo)絲穿過閉塞段血栓抽吸導(dǎo)管抽吸