急診抗心律失常藥物使用

急診抗心律失常藥物使用第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心律失常處理的原則——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身要考慮的問題：第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五病例1患者男性，65歲。3月前因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病后7天于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。查體：發(fā)現(xiàn)脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監(jiān)測(cè)第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五問題對(duì)這位患者的下一步處理首先要做的是什么？A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定D.建立靜脈通道第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五患者就診時(shí)的心電圖第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五問題所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續(xù)室性心動(dòng)過速B.室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)C.預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)過速D.心房撲動(dòng)伴2：1下傳，LBBB第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五患者就診時(shí)的心電圖第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療，因抗心律失常藥物治療未收到有益的療效。如患者同時(shí)合并有心功能下降，有植入ICD指證第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動(dòng)過速

——室上性心動(dòng)過速伴差傳

——旁路參予的心動(dòng)過速第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)

——首劑150mg，10分鐘

——需要時(shí)可以重復(fù)

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個(gè)臨床試驗(yàn)支持第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時(shí)起搏

——異丙腎上腺素

第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五病例1立即建立靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）360J除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五問題下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素5mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五病例1經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五問題下一步如何處理？A.繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B.停用胺碘酮，改換利多卡因C.在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D.在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用β－阻滯劑第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯(lián)合用藥沒有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為：

——同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律

——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮

——聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制

第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到意想不到的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便

——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過緩：

——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩

——是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾

——如果心動(dòng)過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五病例1經(jīng)過使用靜脈胺碘酮，口服倍他樂克等治療，患者病情最終穩(wěn)定，室速發(fā)作逐漸減少，于第4天后不再發(fā)作?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)問題不考慮安裝ICD。在靜脈，口服完成2周共14克負(fù)荷量后，以0.3/日的劑量口服5天出院。同時(shí)口服倍他樂克，阿司匹林，苯那普利等。出院時(shí)心率64次/分，ECGQTc440ms第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動(dòng)

從研究中排除ARREST流程圖第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中

胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動(dòng)

從研究中排除ALIVE流程圖第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

多通道作用

——鉀通道阻滯(III類藥物)：——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、b腎上腺素能受體胺碘酮的作用特點(diǎn)第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮的療效結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五靜脈胺碘酮的療效

療效：第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時(shí)間

第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心律失常是猝死的常見原因。

藥物治療是控制心律失常的重要手段。第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五目前心肺復(fù)蘇中心律失常處理中藥物應(yīng)用的指南簡(jiǎn)介第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五癥狀性心動(dòng)過緩的藥物治療一線藥物：阿托品（IIa級(jí)）備選藥物：腎上腺素（IIb級(jí)）多巴胺（IIb級(jí)）

第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五癥狀性心動(dòng)過緩的處理2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等待起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等待起搏器或起搏無效時(shí)，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV?？梢钥紤]使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過緩的有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆]有證據(jù)顯示其有效性。第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心動(dòng)過速的藥物治療室上性心動(dòng)過速規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速不規(guī)整的心動(dòng)過速第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心動(dòng)過速的處理2005（新）：心動(dòng)過速的處理被概括為一個(gè)簡(jiǎn)單的流程。對(duì)不穩(wěn)定的患者仍然推薦立即同步電轉(zhuǎn)律。如穩(wěn)定，利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖能夠區(qū)分窄或?qū)扱RS波心動(dòng)過速，還可再分為節(jié)律規(guī)整和不規(guī)整。流程圖里有陰影部分是用于住院或有專家會(huì)診時(shí)使用（其它項(xiàng)目可由ACLS復(fù)蘇者酌情使用）2000（舊）：根據(jù)患者心功能正常與否，流程圖將處理措施相應(yīng)分為幾類原因：目的在于簡(jiǎn)化處理并保留必要的信息以便于在最初的幾小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定及評(píng)估患者。流程圖是基于心電圖的最顯著的特征（QRS波的寬度和節(jié)律）。它不需要了解患者的基礎(chǔ)心功能。第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室上性心動(dòng)過速的藥物治療腺苷鈣通道阻滯劑β-腎上腺素能阻滯劑第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速的藥物治療胺碘酮腺苷利多卡因鎂劑普魯卡因酰胺索他洛爾第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五不規(guī)整的心動(dòng)過速的藥物治療房顫與房撲室顫和無脈電活動(dòng)第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五不規(guī)整心動(dòng)過速房顫與房撲無論院前還是院內(nèi)，在治療快心室率房顫時(shí)對(duì)控制心率有效，鎂劑，地爾硫卓和β-受體阻滯劑都可選擇。在院內(nèi)治療房顫時(shí)，伊布利特和胺碘酮被證明對(duì)控制心律有效。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)的患者考慮應(yīng)用胺碘酮，伊布利特，普羅帕酮，氟卡尼，地高辛，可樂定和鎂劑控制心律。預(yù)激伴房顫或房撲患者不能應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥如胺碘酮，鈣通道阻滯劑，地高辛和β-受體阻滯劑。第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五不規(guī)整心動(dòng)過速室顫和無脈電活動(dòng)CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）胺碘酮可在室顫和無脈性室速對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加一劑150mg。利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級(jí)）。首次劑量為1－1.5mg/kg，如果室顫和無脈性室速持續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速?？墒褂?-2g硫酸鎂，以10ml稀釋5-20min內(nèi)靜脈/骨內(nèi)推入（Ⅱa級(jí)對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五無脈性心臟停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一個(gè)綠色的核心框強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR。治療圍繞連續(xù)不斷的CPR循環(huán)（5個(gè)循環(huán)或2分鐘）。在電擊后應(yīng)立即開始繼續(xù)CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間2000（舊）：室顫/無脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。原因：臨床研究表明在CPR時(shí)有24-49%的時(shí)間是無效的。另外，雙向波一次電擊除顫的成功率高，這就意味著單次電擊也可能終止室顫。然而，絕大多數(shù)患者在電擊后為心電靜止或無脈性電活動(dòng)，需要立即CPR。一項(xiàng)主要修訂就是減少胸外按壓中斷的頻度和時(shí)間。第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五無脈性心臟停搏時(shí)的給藥時(shí)機(jī)2005（新）：在CPR期間，檢查完心律后需要給藥時(shí)，應(yīng)該盡快給予藥物?？梢栽诔澠鞒潆姇r(shí)給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好下一次要給的藥物以便檢查完脈搏后盡快給藥。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序?yàn)椋航o藥—CPR—電擊（需要時(shí)可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復(fù)蘇時(shí)幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導(dǎo)致頻繁地中斷胸外按壓。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五心跳停搏時(shí)血管加壓藥物的應(yīng)用2005（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素。可以使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。2000（舊）：腎上腺素(ClassIndeterminate)或血管加壓素(ClassIIb)可以用于室顫/無脈性室速。對(duì)心電靜止/電機(jī)械分離推薦使用腎上腺素，而推薦或反對(duì)使用血管加壓素的證據(jù)不足。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室顫或室速所致心跳驟停時(shí)

抗心律失常藥物的應(yīng)用2005（新）：電擊2-3次且進(jìn)行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無脈性室速仍持續(xù)存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒有胺碘酮，也可以考慮使用利多卡因。2000（舊）：如果電擊和使用血管加壓素后仍有室顫/室速，考慮使用抗心律失常藥物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五ACS時(shí)心律失常的藥物治療原發(fā)性室顫是AMI患者早期死亡的主要原因。癥狀出現(xiàn)后的前4小時(shí)內(nèi)原發(fā)性室顫的發(fā)生率最高，且在前24小時(shí)內(nèi)都是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所繼發(fā)的室顫也是引起AMI患者死亡的原因。

第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五院內(nèi)早期聯(lián)合使用溶栓劑和β阻滯劑時(shí)，室顫引起死亡的可能性較小。雖然預(yù)防性使用利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡預(yù)防性使用利多卡因。應(yīng)將血鉀維持在4mEq/L以上，血鎂維持在2mEq/L以上。對(duì)于MI患者常規(guī)使用鎂劑不能顯著改善死亡率，尤其是對(duì)接受溶栓治療的患者。按照2003-2005年ILCOR的證據(jù)評(píng)估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已經(jīng)作了更新。第68頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室顫和無脈搏的室速第69頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治療藥