硬膜外無(wú)痛分娩新進(jìn)展

無(wú)痛分娩中國(guó)行鄭州站--2014.06.15-20現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二2015年6月中國(guó)行美國(guó)專(zhuān)家現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院部分簡(jiǎn)介唯一省級(jí)婦幼專(zhuān)科醫(yī)院--2000張床位大學(xué)附屬醫(yī)院-師資力量強(qiáng)全國(guó)婦科腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地嬰幼兒心臟手術(shù)、小兒脊柱骨科國(guó)內(nèi)先進(jìn)年分娩量15000左右（今年會(huì)超過(guò)2萬(wàn)例）現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二三附院麻醉科建科30年30多位麻醉醫(yī)師（80%碩士以上學(xué)位）年麻醉量萬(wàn)例住院醫(yī)師規(guī)陪基地國(guó)家級(jí)產(chǎn)科麻醉、兒科麻醉培訓(xùn)基地硬膜外無(wú)痛分娩從1998年開(kāi)始現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容梗概為什么不要剖宮產(chǎn)？為什么要無(wú)痛分娩?硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二為什么不要剖宮產(chǎn)？（對(duì)產(chǎn)婦的影響）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率↑感染–手術(shù)部位,子宮出血膀胱損傷深靜脈血栓形成（產(chǎn)婦自身的高凝+圍術(shù)期高凝+術(shù)后去枕平臥6小時(shí)）肺栓塞可能現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)產(chǎn)婦的影響）瘢痕子宮-后患無(wú)窮瘢痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)不明原因的胎兒宮內(nèi)死亡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩導(dǎo)致子宮破裂前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入DIC、子宮切除現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素前置胎盤(pán)孕婦胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o瘢痕子宮,1-5%剖宮產(chǎn)一次,11-25%剖宮產(chǎn)二次,35-47%剖宮產(chǎn)三次,40%剖宮產(chǎn)四次甚至更多,50-67%Placenta:2002,23:210-214AmJobstetgynecol1997,177:210-214AmJobstetgynecol2005,192:1458-1461現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二為什么不要剖宮產(chǎn)（對(duì)寶寶的影響）麻醉藥的可能影響胎兒不經(jīng)產(chǎn)道擠壓，新生兒肺炎可能影響早期母乳喂養(yǎng)有研究，剖宮產(chǎn)小兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較陰道分娩差現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)院和患者的危害對(duì)醫(yī)院：增加醫(yī)院物力和人力的消耗總體計(jì)算下來(lái)剖宮產(chǎn)的利潤(rùn)低于經(jīng)陰道分娩對(duì)患者來(lái)說(shuō)：花錢(qián)買(mǎi)罪受對(duì)社會(huì)：消耗醫(yī)療資源、降低人口體質(zhì)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二為什么剖宮產(chǎn)率會(huì)上升？瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦過(guò)度肥胖產(chǎn)婦自主選擇剖宮產(chǎn)順應(yīng)產(chǎn)婦要求(CDMR)醫(yī)療-法律環(huán)境醫(yī)生和家屬不恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)選點(diǎn)出生現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二

降低剖宮產(chǎn)率！

我們能做什么？

宣教：社會(huì)宣傳、育齡人群宣教、孕婦宣教醫(yī)院要以降低剖宮產(chǎn)率為榮產(chǎn)科醫(yī)生要以保護(hù)產(chǎn)婦完整的子宮為榮現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

降低第一胎剖宮產(chǎn)率-最關(guān)鍵分娩時(shí)的耐心對(duì)于產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)的診斷（宮口開(kāi)大6CM為活躍期開(kāi)始）對(duì)于延遲的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷（4小時(shí)）改變待產(chǎn)環(huán)境減少側(cè)切耐心等待宮口開(kāi)大、胎兒娩出現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二我們能做什么？-降低剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施

生孩子怕疼-怎么辦？有效的無(wú)痛分娩！現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二

產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開(kāi)始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時(shí)達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度疼疼疼，真的疼！

為什么要無(wú)痛分娩?

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二為什么要無(wú)痛?

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）

美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）聯(lián)合聲明:分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響過(guò)度通氣:呼堿、脫水、間歇呼吸或停頓、低氧心動(dòng)過(guò)速、血壓升高：有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償高血糖：酮體增加、酸中毒兒茶酚胺增高：血管收縮血壓升高、氧耗增高、胎盤(pán)血流下降、宮縮受影響心理影響：焦慮、恐懼、不合作現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二分娩疼痛對(duì)胎兒新生兒的影響疼痛引起胎盤(pán)血供不足-胎盤(pán)血流減少胎兒氧供減少胎兒酸中毒新生兒酸中毒胎兒、新生兒低血糖現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二理想的無(wú)痛分娩1.對(duì)母嬰影響小2.鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程的需要3.避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4.產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程5.必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)

1.鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過(guò)程3.不抑制子宮收縮,無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯4.可隨時(shí)滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭(zhēng)取時(shí)間現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛——是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的：鎮(zhèn)痛效果最可靠使用最廣泛最可行的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法推薦藥物配方

選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥為羅哌卡因配方一0.06-0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水120ml）配方二0.06-0.1%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼（配制：1%羅哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理鹽水至120ml）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二目前常用配方

1%羅哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理鹽水至240ml(羅哌卡因濃度為0.08%+0.4ug/ml舒芬)硬膜外低濃度大容量：鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法麻醉和給藥方法規(guī)律宮縮出現(xiàn)后，可于L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因

3mL的試驗(yàn)量，

誤入血管內(nèi)陽(yáng)性者：短暫一過(guò)性耳鳴、口唇麻木、金屬味誤入蛛網(wǎng)膜下陽(yáng)性:3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下頭向硬膜外置管3-4cm，給予上述藥液10-15ml（分次，5ml/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮(zhèn)痛平面（T10以下）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液的鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注量5～10ml/h，也可設(shè)為脈沖式，疼痛程度可減輕80～90%。宮口開(kāi)至7～10cm之間疼痛最劇可加PCA量5-10ml/次，間隔時(shí)間20分鐘，最大局麻藥劑量：20ml/h。

宮口開(kāi)全后不主張停藥。盡量不側(cè)切,如果側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管(分娩后宮縮痛仍然讓人難以忍受)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1．由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士經(jīng)檢查無(wú)禁忌癥者（產(chǎn)科方面為主）通知麻醉科醫(yī)師；2．麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無(wú)禁忌癥（麻醉方面為主）后，與家屬談話(huà)簽定麻醉同意書(shū)；3．麻醉前開(kāi)放靜脈通道，并備用電解質(zhì)液；4．規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)即可實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位，與麻醉醫(yī)師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：5．麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察30分鐘可暫時(shí)離開(kāi)患者，以后產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并入病歷。6．產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,主張全程胎心監(jiān)護(hù)（進(jìn)入活躍期必須）7．術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪(fǎng)視現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備：1．氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、監(jiān)護(hù)儀（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉藥,麻醉急救藥物及常用急救藥物(升壓藥要稀釋好備用)3．麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等（每天檢查，要在正常使用狀態(tài)）4．麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（穿刺包）現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二無(wú)痛分娩專(zhuān)用器具（鎮(zhèn)痛泵要有一定的流速

5-10ml/h和足夠的容量）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：麻醉方面（椎管內(nèi)麻醉禁忌癥）：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；脊柱外傷、畸形、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；2）全身化膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；（白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2萬(wàn)）3）凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者4）血小板小于90萬(wàn)者，血紅蛋白低于70g/L5）癔病、情緒特別緊張不合作者現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)婦拒絕2）陰道分娩禁忌癥，由產(chǎn)科醫(yī)生把關(guān)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二肥胖產(chǎn)婦坐位硬膜外穿刺：解剖結(jié)構(gòu)較側(cè)臥位清晰穿刺成功率高現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1.將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，開(kāi)放足量靜脈通路2.經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因或3%氯普魯卡因15-20ml。3.如果硬膜外導(dǎo)管脫落可再行椎管內(nèi)麻醉穿刺4.如果經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿(mǎn)足手術(shù)要求，立即改為全身麻醉（硬膜外足量局麻藥時(shí)最好不要再做腰麻，有導(dǎo)致平面過(guò)高和全脊麻的危險(xiǎn)）現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二剖宮產(chǎn)全身麻醉注意事項(xiàng)及用藥要關(guān)注產(chǎn)婦是否飽胃：禁固體食物8小時(shí)，禁水2小時(shí)。不符合者均為飽胃肥胖患者困難氣道準(zhǔn)備禁食完全者可以靜脈全麻或喉罩全麻，未完全禁食者氣管插管全麻：提前面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，不用面罩加壓供氧產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾后開(kāi)始給麻醉藥胎兒娩出前：鎮(zhèn)痛藥（瑞芬100ug或曲馬多200mg），丙泊酚100mg，羅庫(kù)溴銨30mg，誘導(dǎo)。維持：丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入，同時(shí)瑞芬0.2ug/kg/min泵注胎兒娩出后：舒芬太尼20-30ug靜脈注射現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？

已有大量臨床研究證實(shí)，選用合適的局麻藥濃度可產(chǎn)生良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果，但不影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展

由于良好的鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦精神放松，有時(shí)可加快產(chǎn)程，特別是第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程是否延長(zhǎng)，有爭(zhēng)論現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二是否會(huì)引起并發(fā)癥

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：1.低血壓＜10%2.呼吸抑制發(fā)生率為零3.脊神經(jīng)損傷（如果產(chǎn)婦沒(méi)有器質(zhì)性病變1-2周可恢復(fù)）4.全脊麻和局麻藥中毒（如果每步都按規(guī)范操作，是不會(huì)發(fā)生的）5.硬膜穿破后頭痛現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二脊神經(jīng)損傷常見(jiàn)原因產(chǎn)婦腰椎生理彎曲的改變胎頭下降對(duì)組織神經(jīng)的壓迫分娩體位對(duì)神經(jīng)的牽拉現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二脊神經(jīng)損傷由麻醉引起（0.1%）常見(jiàn)原因穿刺損傷置管損傷藥物配制時(shí)混入眼睛看不到的雜物硬膜外用藥不規(guī)范高濃度局麻藥現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二1.穿刺點(diǎn)一定在L3-4，穿刺時(shí)避開(kāi)宮縮期2.檢查穿刺部位無(wú)異常情況（骶尾部明顯凹陷、有少量毛發(fā)、局部膿疥等）3.消毒要嚴(yán)格：戴手套、皮膚消毒、抽藥加用過(guò)濾器，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)禁污染4.最好選用軟硬膜外導(dǎo)管，可減少誤入血管和神經(jīng)損傷的機(jī)率5.規(guī)范用藥，用毒性最低局麻藥、用最低有效濃度椎管內(nèi)麻醉注意事項(xiàng)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二特殊硬膜外導(dǎo)管(軟而有彈性)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二脊神經(jīng)癥狀治療（各種原因引起的）早期發(fā)現(xiàn)（12小時(shí)之內(nèi)）立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉針（甲強(qiáng)龍）10-30mg/kg,30分鐘緩慢靜注，一般一次就明顯好轉(zhuǎn)，可連用三天，或地塞米松10-20mg/天靜脈注射，連用三天如果三天后仍有癥狀，后續(xù)治療：甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物加上針灸、理療、功能鍛煉現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜穿破后的處理萬(wàn)一硬膜外穿刺針誤破硬膜在原穿刺點(diǎn)將硬膜外針退到硬膜外常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.08%羅哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，5ml/次，觀察鎮(zhèn)痛平面，至無(wú)明顯疼痛，下肢能運(yùn)動(dòng)隨后將鎮(zhèn)痛泵里的藥進(jìn)行稀釋?zhuān)由睇}水100ml）10ml/h經(jīng)膜外導(dǎo)管泵入好處：1、有效的無(wú)痛分娩2、預(yù)防頭痛發(fā)生現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒新生兒?jiǎn)?？無(wú)痛分娩所用藥物濃度是剖宮產(chǎn)的十分之一，還是經(jīng)硬膜外給入，經(jīng)過(guò)胎盤(pán)的藥物量可以忽略不計(jì)，所以藥物對(duì)胎兒新生兒無(wú)影響只有低血壓時(shí)會(huì)影響胎盤(pán)供血，自由體位（側(cè)臥位）待產(chǎn)可避免低血壓發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二讓無(wú)痛分娩效果更好的一些細(xì)節(jié)（很重要）硬膜外導(dǎo)管：選好管子，置管前硬膜外5ml生理鹽水第一次給藥一定達(dá)到完全無(wú)痛自由體位待產(chǎn)（盡量少平臥位）盡量晚些上產(chǎn)床要有補(bǔ)救措施（硬膜外效果欠佳時(shí)可給一些靜脈鎮(zhèn)痛藥）麻醉醫(yī)生24小時(shí)在產(chǎn)房現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期二特殊產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛的必要性瘢痕子宮再次懷孕經(jīng)陰道分娩時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛

1.硬膜外導(dǎo)管的留置是爭(zhēng)取5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的可靠保證2.減輕疼痛，減少產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，有利于觀察病情變化臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉：

腰麻用藥是剖宮產(chǎn)時(shí)的半量，可以松弛腹肌。硬膜外置管用于鎮(zhèn)痛妊娠高血壓患者在硬膜外