腫瘤患者化療護(hù)理課件

腫瘤患者化療的護(hù)理

腫瘤化學(xué)治療概述

護(hù)理對(duì)策

化療不良反應(yīng)

主要內(nèi)容

一

化療發(fā)展的歷史始于二十世紀(jì)40-50年代：氮芥治療淋巴瘤；氨甲喋呤治療急性淋巴細(xì)胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺合成并在臨床使用獲得成功60-70年代：細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)研究，證明了聯(lián)合化療優(yōu)于單藥，一些腫瘤的聯(lián)合化療方案更趨成熟80-90年代，進(jìn)行耐藥機(jī)制研究、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑提高化療療效的研究、免疫治療與化療合用的研究。骨髓、外周血干細(xì)胞移植技術(shù)近年研究的新熱點(diǎn)：靶向治療三化療禁忌征診斷不明確，用化療做診斷性治療。明顯衰竭或惡液質(zhì)。骨髓儲(chǔ)備功能低下，治療前白細(xì)胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。心血管、肝腎功能損害者，嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者。胃腸道梗阻者。烷化劑抗代謝藥物抗生素類植物藥激素類其它四抗癌藥物的分類

烷化劑氮芥類：氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、苯丙酸氮芥、氮甲、甘磷酸、消瘤芥、苯丁酸氮芥等亞硝脲類：卡氮芥、環(huán)已亞硝脲、甲環(huán)亞硝脲、嘧啶亞硝脲、福莫司汀等乙撐亞胺類：塞替哌等甲烷磺酸酯類：馬利蘭等環(huán)氧化物類：二溴衛(wèi)矛醇、二去水衛(wèi)矛醇等

抗生素類蒽環(huán)類：阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、阿克拉霉素、柔紅霉素亞硝胺類：鏈脲菌素乙撐亞胺類：絲裂霉素多肽和蛋白質(zhì)類：博萊霉素、放線菌素D糖甙類：光神霉素、橄欖霉素

植物類長(zhǎng)春花生物堿類：長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、諾維本鬼臼毒：鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙喜樹堿類：羥基喜樹堿、拓樸替康、伊立替康紫杉類：泰素、泰索帝、紫杉醇

激素強(qiáng)的松、地塞米松、乙烯雌粉、丙酸睪丸素、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羥孕酮、甲地孕酮、氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、來曲唑、抑那通氮烯咪胺、順鉑、卡鉑、草酸鉑、環(huán)硫鉑等

雜類抗癌藥物不良反應(yīng)概況

目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)機(jī)體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害?；煶晒εc否主要取決于兩個(gè)方面：化療方案的制定；對(duì)不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）NVB外滲5-FU栓塞性靜脈炎表現(xiàn)為從注射部位沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等（一）化療藥物血管外滲漏與滲漏發(fā)生有關(guān)因素藥物血管問題注射部位穿刺其它因素臨床表現(xiàn)滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結(jié)、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱皮膚毒性分度標(biāo)準(zhǔn)皮膚毒性分為0～Ⅳ度

0度:皮膚無紅斑Ⅰ度:皮膚有紅斑Ⅱ度:皮膚有干性脫皮、水皰、瘙癢Ⅲ度:皮膚有濕性脫皮、潰瘍Ⅳ度:皮膚有剝脫性皮炎、壞死WHO抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理對(duì)策（給藥操作注意點(diǎn)）合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥選擇7號(hào)以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢密切觀察，重視病人的主訴選擇PICCPORTPICC預(yù)沖導(dǎo)管穿刺送管脈沖式?jīng)_管

病人的教育病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物種類病人了解藥物外滲的癥狀、后果病人接受化學(xué)藥物治療時(shí)，注射肢體需避免活動(dòng)病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物為發(fā)皰性藥物任何靜脈注射部位的異常狀況，必須報(bào)告護(hù)士發(fā)生外滲時(shí)，病人需了解外滲處理原則

強(qiáng)化護(hù)理告知

預(yù)防化療藥物外滲引起糾紛

護(hù)士證據(jù)意識(shí)淡薄，易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，如重要的宣教內(nèi)容及告知性護(hù)理措施等，這些環(huán)節(jié)往往是糾紛易發(fā)之處，雖然有些護(hù)理措施已落實(shí)，但如果未記錄，則可使護(hù)士處于無證可舉的狀況。護(hù)士在應(yīng)用化療藥物前后及用藥過程中應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)記錄患者用藥的時(shí)間、關(guān)鍵步驟、劑量、用藥后的反應(yīng)及向患者及家屬宣教和告知的內(nèi)容，并且一旦發(fā)生化療藥物外滲應(yīng)立即啟動(dòng)化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案，詳細(xì)記錄處理措施及其效果

護(hù)理對(duì)策嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時(shí)間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理嘔吐頻繁時(shí)避免大量飲水，必要時(shí)禁食4-8小時(shí)，靜脈補(bǔ)液嘔吐時(shí)患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時(shí)去除嘔吐物腹瀉易引起腹瀉的藥物：CPT-115-FUMTXVP-16藥物在30-90分鐘滴完按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn)12小時(shí)后）觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天出現(xiàn)）鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充電解質(zhì)CPT-11用藥護(hù)理白細(xì)胞減少:以中性粒細(xì)胞減少為主，感染是危及生命的并發(fā)癥 ANC<1000嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性↑

<500更危險(xiǎn)血小板減少:出血血小板〈2萬/mm3出血危險(xiǎn)很大〈1萬/mm3危及生命MMC、CBP、雙氟胞苷紅細(xì)胞減少:貧血DDP

（三）骨髓抑制

護(hù)理對(duì)策給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時(shí)輸注全血或成分血WBC小于4×109/L或PLT小于50×109/L時(shí)停止化療WBC小于1×109/L時(shí)容易發(fā)生感染，須采取保護(hù)性隔離措施嚴(yán)重PLT減少，避免碰撞，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。延長(zhǎng)注射后局部按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不易過緊，時(shí)間不易過長(zhǎng)（四）泌尿系統(tǒng)毒性腎損害DDP的腎毒性最為突出大劑量DDP對(duì)腎小管損傷更明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。監(jiān)測(cè)腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施。在DDP化療時(shí)不宜使用氨基糖甙類抗生素。大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測(cè)及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預(yù)防腎毒性發(fā)生。IFO也可引起腎損害。出血性膀胱炎IFO、大劑量CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。預(yù)防性給予巰乙磺酸鈉可防止化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生。護(hù)理對(duì)策在化療前和化療過程中多飲水，使尿量維持在每天2000ml～3000ml以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ml，并補(bǔ)充鉀、鎂，通過利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時(shí)，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時(shí)應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在7-8尿路保護(hù)劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)靜脈推注此藥對(duì)于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時(shí)注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等（五）肝毒性臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、厭食，有時(shí)可有全身黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水化驗(yàn)檢測(cè)：血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高B超、CT：肝脂肪變、肝硬化征象

大多數(shù)引起的肝功能損傷是一過性，停藥及護(hù)肝治療后可迅速恢復(fù)。護(hù)理對(duì)策飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時(shí)行保肝治療在用藥過程中，加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理出現(xiàn)肝功能損害，及時(shí)停藥，同時(shí)予保肝藥物,如泰特、甘利欣，中藥等注意休息

（六）心臟毒性護(hù)理對(duì)策化療前先了解病人有無心臟病病史，查看心電圖檢查結(jié)果，了解心臟情況觀察病情，傾聽主訴，監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律的變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂（血鉀失調(diào)，鈣離子紊亂等）注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷；少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性地引起心律失常。延長(zhǎng)靜脈給藥的時(shí)間，可減少心臟毒性。一旦出現(xiàn)心功能損害，主要治療方法同一般的心肌病，如臥床、利尿藥，強(qiáng)心藥等。（七）呼吸系統(tǒng)毒性博來霉素最易引起肺毒性，白消安、洛莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性主要表現(xiàn)為疲勞，干咳、呼吸困難等，可伴有發(fā)熱、胸痛等，胸片和肺功能檢查異常護(hù)理對(duì)策用藥前詳細(xì)評(píng)估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mg考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診肺毒性一旦發(fā)生立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療必要時(shí)予吸氧，半臥位，做好生活護(hù)理（八）神經(jīng)毒性作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長(zhǎng)春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神經(jīng)病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。FU類大劑量用藥可發(fā)生可逆性的小腦共濟(jì)失調(diào)。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。MTX、AraC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等護(hù)理對(duì)策做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄奧沙利鉑先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起體位性低血壓，故在用藥過程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動(dòng)，并在用藥前、中、后監(jiān)測(cè)血壓了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險(xiǎn)作業(yè)（九）脫發(fā)和皮膚反應(yīng)

。

脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會(huì)再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。護(hù)理對(duì)策做好心理護(hù)理，告訴病人脫發(fā)是暫時(shí)的，不要過分擔(dān)心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強(qiáng)治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。（十）過敏反應(yīng)局部反應(yīng)沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑常見于A