PICC的建立與護(hù)理J課件

PICC的建立與護(hù)理PICC經(jīng)外周靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管

PICC血管保護(hù)

成功穿刺

安全留置現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？導(dǎo)管尖端位于上腔的靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺PICC：最安全放置的位置 PICC導(dǎo)管特點導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長度通常為65厘米，可根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。在導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記，使得修剪導(dǎo)管時既準(zhǔn)確又容易。PICC的適應(yīng)證高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性或毒性藥物的治療長期靜脈輸液、家庭靜脈治療靜脈保護(hù)外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)PICC應(yīng)用的要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂能配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員PICC優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管長時間留置可由護(hù)士操作PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至一年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險性高軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。穿刺前準(zhǔn)備核對醫(yī)囑簽署知情同意書病人教育解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項導(dǎo)管尖端預(yù)備位置（測量導(dǎo)管長度）導(dǎo)管型號（根據(jù)血管條件）固定&準(zhǔn)備病人評估靜脈?BectonDickinsonandCompany2000

導(dǎo)管尖端位置的體表定位

上腔靜脈體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間（胳膊與肢體成直角測量穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)下兩指）。PICC導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)絲/針芯增強導(dǎo)管韌性親水性導(dǎo)絲需要預(yù)沖不要用力送導(dǎo)絲不要用力撤導(dǎo)絲PICC穿刺包內(nèi)物品可撕裂導(dǎo)入器硅膠導(dǎo)管(導(dǎo)絲)孔巾方巾x210ml注射器皮膚消毒劑無菌透明敷貼膠帶2x2紗布4x4紗布止血帶紙尺剪刀鑷子皮膚保護(hù)劑使用說明局麻小兒—必要時可注射鎮(zhèn)靜劑大型號導(dǎo)管穿刺

方法：先將靜脈上方皮膚偏離一側(cè)，注射麻醉藥完畢后將皮膚復(fù)位，避免麻醉藥物直接刺激靜脈。PICC操作—評估及病人準(zhǔn)備病人平臥，手臂外展與軀干成90°評估病人的血管狀況測量導(dǎo)管尖端所在的位置測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，如滲漏和栓塞。重癥患者、新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。PICC操作—消毒打開PICC無菌包，戴手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水；鋪無菌巾按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm。用碘伏消毒3次。預(yù)沖導(dǎo)管--生理鹽水修剪導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲致所量血管長度減1cm處，剪去多余導(dǎo)管避免過長導(dǎo)管留在體外避免讓導(dǎo)管移位警告:不要剪斷導(dǎo)絲PICC操作—導(dǎo)管準(zhǔn)備導(dǎo)絲尖端實施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6mm

送外套管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶抽出穿刺針PICC操作—置入導(dǎo)管20-40度PICC操作—置入導(dǎo)管置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢,鑷子不能夾導(dǎo)管過緊!當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管10-15cm之后退出套管左手壓迫血管(導(dǎo)管)穩(wěn)定導(dǎo)管右手將套管輕輕退出,遠(yuǎn)離穿刺部位.撕裂套管繼續(xù)將導(dǎo)管置入，預(yù)計深度．PICC操作—置入導(dǎo)管移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲。抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽。PICC操作—置入導(dǎo)管固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤PICC操作—固定導(dǎo)管1234拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置—上腔靜脈入口處PICC操作—確認(rèn)導(dǎo)管位置PICC操作—穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果病人的任何主訴貼膜使用時間PICC術(shù)后護(hù)理—沖洗及封管保持管道通暢減少藥物之間的配伍微粒（過濾器的應(yīng)用）脈沖式?jīng)_管：NS20ml封管步驟控制血液回流生理鹽水稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童：10單位/ml成人：100單位/ml注射器型號的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10毫升以上注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每72小時更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每24小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。PICC術(shù)后護(hù)理—更換敷料PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料更換敷料的方法無菌操作用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。消毒穿刺點，并使穿刺點完全干燥。PICC術(shù)后護(hù)理—臂圍和穿刺點測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。危重病人需要測量雙上肢臂圍對照觀察穿刺點情況鼓勵患者穿刺側(cè)手臂活動，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。機械性靜脈炎濕熱敷：20分鐘/次，4次/日；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動，鼓勵其做握拳活動。導(dǎo)管阻塞藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。因病人體位導(dǎo)管打折。PICC術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥

PICC術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥預(yù)防及處理

導(dǎo)管阻塞預(yù)防：采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑、血漿、血、白蛋白、靜脈營養(yǎng)應(yīng)定時沖管

檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或血栓脫落）。酌情拔管導(dǎo)管阻塞處理時間應(yīng)由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療。導(dǎo)管拔除時，應(yīng)從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管立即壓迫止血涂抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口，防止空氣栓塞。用敷料固定每24-48小時換藥直至創(chuàng)口愈合測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。做好記錄。導(dǎo)管的留置醫(yī)療廢物的處理鋼針：預(yù)防針刺傷導(dǎo)管：防止再利用敷料：棄去正確的護(hù)理

可使導(dǎo)管保留至治療所需的時間PICC護(hù)理管理有醫(yī)囑作依據(jù)，收費。操作