破傷風(fēng)病人的護(hù)理查房

查房目的及形式目的1）掌握破傷風(fēng)的病因、致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥2)掌握破傷風(fēng)的治療原則及護(hù)理要點(diǎn)。3）掌握破傷風(fēng)疾病的預(yù)防健康宣教查房形式：危重患者查房+護(hù)理教學(xué)查房查房目的及形式現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三相關(guān)疾病知識(shí)現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。

破傷風(fēng)的概念現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三

破傷風(fēng)的致病機(jī)制現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三

潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長(zhǎng)短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進(jìn)、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。發(fā)作期 肌肉持續(xù)性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項(xiàng)強(qiáng)直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息

破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因； ③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。

破傷風(fēng)的并發(fā)癥現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三1）清除毒素來源徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷2）中和血中游離毒素破傷風(fēng)抗毒血清1~6萬單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失

3）鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑

破傷風(fēng)的治療原則現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三1）一般護(hù)理患者單間隔離室，保持適宜的溫濕度，病室避光、安靜，急救物品及藥品齊全。

2）人工冬眠護(hù)理痙攣和抽搐是破傷風(fēng)患者的主要癥狀。為控制和解除痙攣，在治療過程中根據(jù)病情的輕重使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物，如：安定、苯巴比妥鈉、冬非合劑、冬眠Ⅰ號(hào)等。這類藥物有抑制呼吸作用，需加強(qiáng)患者的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)，注意觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度等，并密切觀察病人抽搐情況。重癥患者應(yīng)詳細(xì)記錄抽搐持續(xù)時(shí)間、抽搐程度、間歇時(shí)間，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，使患者處于淺睡狀態(tài)。

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破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn)現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三3）吸氧，保持呼吸道通暢,床旁常規(guī)放置氣管切開包，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理6）心理護(hù)理7）嚴(yán)格消毒隔離

破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn)現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三1）主動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使機(jī)體產(chǎn)生抗體達(dá)到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。

2）被動(dòng)免疫創(chuàng)傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，皮下或肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。適用于下列情況：傷口污染嚴(yán)重；嚴(yán)重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷；傷后未及時(shí)清理創(chuàng)口或處理不當(dāng)。破傷風(fēng)的傷口與平時(shí)的傷口處理不同，對(duì)于小的傷口，可先用生理鹽水把傷口里面的泥灰沖洗干凈，大的傷口，徹底清創(chuàng)用雙氧水或1:1000的高錳酸鉀液體沖洗或濕敷傷口，開放傷口，禁止縫合。

破傷風(fēng)的預(yù)防現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三

破傷風(fēng)患者必須隔離，住單間病房，謝絕探視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室內(nèi)要穿隔離衣、戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時(shí)，不能進(jìn)入病室工作。接觸過傷口的器械，先用1%過氧乙酸浸泡10分鐘再高壓滅菌。傷口處更換的敷料要立即焚燒，病人用過的碗、筷、藥杯等用0.1～0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。排泄物消毒處理后傾倒，盡可能使用一次性材料物品

破傷風(fēng)病人的隔離現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三患者基本資料姓名周芳泉職業(yè)退休工人性別男文化程度文盲年齡69歲入院時(shí)間2013年3月29日17：52現(xiàn)病史因頭疼伴吐詞不清，吞咽困難3天既往史半月前有左手食指外傷病史，未就診、未注射破傷風(fēng)抗毒素。否認(rèn)家族史及傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好?，F(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三體格檢查T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP:130/80mmHg,告病危，神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm大小，對(duì)光反射靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，無明顯肌張力亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陰性，張口困難，左手食指腫脹，皮溫增高，觸痛明顯，末梢血運(yùn)尚可。入院體查實(shí)驗(yàn)室檢查4月1號(hào)中性粒細(xì)胞比率80↓，淋巴細(xì)胞10.4↓，血鉀3.35mmol/L↓,血紅蛋白125g/l↓。4月7號(hào)血紅蛋白127g/l↓,前白蛋白150.0mg/l↓,c-反應(yīng)蛋白52.11mg/l↑.4月8號(hào)白蛋白55.5mg/l↓。4月10號(hào)肺部CT顯示右肺上葉及左肺下葉炎性滲出。4月13號(hào)前白蛋白161mg/l↓c-反應(yīng)蛋白93、3mg/l↑血紅蛋白129g/l↓現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三診斷治療入院診斷：1破傷風(fēng)2左手掌軟組織感染3肺炎予以吸氧，血壓，脈氧監(jiān)測(cè)給予抗破，中和破傷風(fēng)毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶霧化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痙，塞來昔布止痛，阿昔唑侖片及丁螺環(huán)酮抗焦慮，護(hù)胃，護(hù)腦，護(hù)肝及補(bǔ)鐵等后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持

給予鎮(zhèn)靜安眠藥，肌松，穩(wěn)定生命體征現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三目前狀況病?；颊撸栉?升/分，精神睡眠差，很躁動(dòng)，胡言亂語，大便正常，尿頻，進(jìn)少量流質(zhì)，無明顯胸悶氣促，偶有咳嗽，神志模糊，雙瞳等大等圓約3毫米大小，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸抗陽性，四肢肌力正常，肌張力稍亢進(jìn)，張口困難較前明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音低，未聞及濕羅音，律齊，心音稍低，左手食指無明顯腫脹，指掌關(guān)節(jié)處局部壓痛，末梢血運(yùn)尚可?，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三入院時(shí)存在的護(hù)理問題P2P3P1有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關(guān)。

現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三入院時(shí)存在的護(hù)理問題P5P6P4疼痛與強(qiáng)烈的肌肉抽搐有關(guān)尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān)現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三護(hù)理問題P8P9P7自理缺陷與疾病需臥床休息有關(guān)

相關(guān)知識(shí)的缺乏與病人缺乏疾病知識(shí)有關(guān)焦慮與抽搐有關(guān)

現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三護(hù)理問題P10

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少有關(guān)現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三護(hù)理目標(biāo)病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。病人的痛苦減輕。病人能得到機(jī)體所需的能量供應(yīng)。病人痙攣次數(shù)減少，呼吸道通暢，無誤吸發(fā)生?，F(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三P1有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)）

護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)需緊急施行氣管切開。3、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機(jī)等搶救器械，以備緊急需要。4、抽搐時(shí)禁止喂食，并將頭偏向一側(cè)，以防誤吸?，F(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三P2有體液不足的危險(xiǎn)（與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)）

護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡，及時(shí)更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。

現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三P3有受傷的危險(xiǎn)（與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關(guān)）

護(hù)理措施：1、加雙面護(hù)欄，防墜床，抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓，必要時(shí)加約束帶固定。2、抽搐時(shí)使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關(guān)節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強(qiáng)巡視，防意外?，F(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三P4潛在并發(fā)癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān)）

護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)適宜的溫濕度2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，鼓勵(lì)咳嗽。3、定時(shí)巡視病人，聽診肺部呼吸音，予翻身、拍背，促進(jìn)有效排痰。4、遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療?，F(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三P5尿潴留（與膀胱括約肌痙攣有關(guān)）

護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者排尿情況。2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量和尿量3、必要時(shí)留置導(dǎo)尿現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三P6疼痛

（與肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣有關(guān)）

護(hù)理措施：1、評(píng)估疼痛部位、程度及因素。2、操作動(dòng)作輕柔，避免刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作安排在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘后。3、鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位。4、做好心理護(hù)理，家屬陪伴。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜解痙、肌松、止痛藥?，F(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三P7焦慮、恐懼（與抽搐、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）

護(hù)理措施：1、評(píng)估焦慮的程度及因素，了解病人的心理狀態(tài)，特別擔(dān)心的事和有效的支持系統(tǒng)。2、幫助病人減輕或消除焦慮，盡可能的滿足病人的合理要求。3、向病人和家屬介紹引起抽搐的誘因和疾病的相關(guān)知識(shí)4、加強(qiáng)心理疏導(dǎo).關(guān)心,安慰病人,向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對(duì)疾病的不良影響.現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三P8自理缺陷（與長(zhǎng)期臥床及抽搐致機(jī)體高消耗狀態(tài)有關(guān)

護(hù)理措施：1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理。2、物品盡量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加強(qiáng)巡視，了解患者需要。現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三P9相關(guān)知識(shí)缺乏

（與缺乏破傷風(fēng)疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)）

護(hù)理措施：1、予以預(yù)防破傷風(fēng)、破傷風(fēng)處理的相關(guān)知識(shí)宣教。2、向患者及家屬介紹破傷風(fēng)的治療過程。3、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動(dòng)病人等,并做好如下護(hù)理：（1）病人所住房間應(yīng)有簾,避免強(qiáng)光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯?shù)姆韯?dòng)作和頻繁地觸動(dòng)病人.（3）電動(dòng)吸引器盡量遠(yuǎn)離病人,保持室內(nèi)安靜.（4）護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃性,避免不必要的檢查.治療,護(hù)理,檢查等操作應(yīng)集中進(jìn)行,盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行.（5）必要時(shí)可加大鎮(zhèn)靜劑,減輕病人對(duì)刺激的反應(yīng).現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三P10營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要

（與進(jìn)食減少、抽搐消耗有關(guān)）

護(hù)理措施：1、評(píng)估引起病人營(yíng)養(yǎng)低下的因素及營(yíng)養(yǎng)不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食。3、不能進(jìn)食者給予鼻飼和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。4、為患者提供良