循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理兒科護(hù)理學(xué)公開課課件

先天性心臟病

一、教學(xué)目的

在了解先天性心臟病的病因及分類的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)

不同類型先天性心臟病病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治

療原則。并運(yùn)用護(hù)理程序的方法對(duì)先天性心臟病患兒實(shí)施整體護(hù)理

二、教學(xué)要求

了解小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)及其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)疾病的影響。

了解各型先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)及其分型。

掌握臨床常見的幾型先天性心臟病的臨床表現(xiàn)。

熟練運(yùn)用護(hù)理程序的方法，對(duì)先天性心臟病患兒實(shí)施整體護(hù)理。

小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1.心臟的胚胎發(fā)育

2.胎兒、新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換

3.小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)

右路上腔靜脈至胎盤氧合程度較低

上腔靜脈動(dòng)脈導(dǎo)管

右心房降主動(dòng)脈

右心室臍動(dòng)脈

肺動(dòng)脈胎盤病因1、內(nèi)因：遺傳2、外因：妊娠前3月

（1）感染：病毒(風(fēng)疹、流感、流腮)

（2）放射線

（3）藥物

（4）代謝性疾?。禾悄虿〕Ｒ娦合忍煨孕呐K病的分類左向右分流——潛在青紫型

室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流——青紫型

法洛四聯(lián)癥完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位無分流——無青紫型

肺動(dòng)脈瓣狹窄

VSD分型1.室上嵴上方，又稱干下型2.室上嵴下方3.三尖瓣后方4.室間隔肌部

病理生理及血流動(dòng)力學(xué)肺動(dòng)脈高壓前右心房左心房擴(kuò)大分流肺動(dòng)脈右心室左心室肥大（擴(kuò)大）（血量增多）（射血量減少）肺循環(huán)右心室體循環(huán)（充血）（擴(kuò)大）（供血不足）肺動(dòng)脈高壓后

右心房左心房肺A右心室左心室擴(kuò)張（擴(kuò)張肥大）右室壓力↑體循環(huán)肺A高壓（混合血）青紫

臨床表現(xiàn)小型VSD:多見肌部，稱為Roger病一般表現(xiàn):常無自覺癥狀或活動(dòng)后稍感疲乏。生長發(fā)育正常，常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟檢查望診、觸診、叩診均未見異常聽診L3、4Ⅱ—Ⅲ/Ⅳ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，P2正?；蜉p度亢進(jìn)中—大型VSD多見膜部、室上嵴上方、肺A附近臨床表現(xiàn)：1、體血少：生長發(fā)育落后，消瘦、乏力、氣短、多汗

2、肺血多：易患肺部感染、心衰肺A擴(kuò)張明顯壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞3、心臟檢查望診心前區(qū)飽滿、心尖搏動(dòng)彌散觸診L3、4收縮期震顫叩診心臟濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大

房間隔缺損(atrialseptaldefect)ASD分型

卵圓孔未閉第一孔未閉第二孔未閉

病理生理及血流動(dòng)力學(xué)

上、下腔靜脈肺靜脈通過房間隔右心房左心房（血量增多）缺損的分流（血流減少）

右心室（擴(kuò)大）左心室（血量減少）

肺動(dòng)脈（擴(kuò)張）主動(dòng)脈血量減少

肺循環(huán)充血體循環(huán)供血不足

臨床表現(xiàn)ASD分流量少者，可無任何癥狀。ASD大而分流量多者，可有1、體血少2、肺血多3、哭鬧肺炎右房壓力＞左房壓力心衰

右左分流青紫心臟檢查望診心前區(qū)隆起觸診不伴震顫叩診心臟濁音界擴(kuò)大聽診：1、L2、3Ⅱ—Ⅲ/Ⅳ級(jí)收縮期雜音呈噴射性2、P2亢進(jìn)伴固定分裂3、胸骨左緣下方可聞及吹風(fēng)樣的舒張期雜音4、肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮早期喀喇音X線檢查

心臟：大?。狠p至中度增大

外形：主動(dòng)脈影縮小肺A段突出梨形心右心房增大右心室增大

肺：肺血管形增粗，可見肺門“舞蹈”PDA分型一般分為三型1、管型2、漏斗型3、窗型病理生理及血流動(dòng)力學(xué)右心房左心房周圍動(dòng)脈（擴(kuò)大）舒張壓降低

右心室左心室（肥大、擴(kuò)大）

分流肺動(dòng)脈主動(dòng)脈體循環(huán)（血流增多）（供血減少）

肺動(dòng)脈擴(kuò)張

肺循環(huán)充血可發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓5、心臟檢查望診心前區(qū)隆起觸診L2雙期震顫，以收縮期明顯叩診心臟濁音界擴(kuò)大聽診L2Ⅱ—Ⅳ/Ⅵ級(jí)粗糙、連續(xù)性、機(jī)器樣雜音，P2亢進(jìn)。6、周圍血管征:脈壓差＞40mmHg時(shí)出現(xiàn)法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot)法洛四聯(lián)癥由四種畸形組成：

1、肺動(dòng)脈狹窄(pulmonarystenosis)2、室間隔缺損(ventrcularseptaldefectVSD)3、主動(dòng)脈騎跨(dextropositionoftheaortawithseptaloverride)4、右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化(pathophysiology)（擴(kuò)大）右心房左心房（血流量減少）通過缺損（肥大）右心室左心室（血流量減少）通過右跨主動(dòng)脈

右心室流出道梗阻

肺血流量減少主動(dòng)脈（血流量增多，擴(kuò)張）

血氧合不足混合血進(jìn)入體循環(huán)臨床表現(xiàn)（一）青紫(cyanosis)：

1、程度：取決于肺A狹窄程度

2、時(shí)間：常見生后3到4個(gè)月，1歲明顯加重

3、部位：毛細(xì)血管豐富的淺表部位（二）血O2↓：1、活動(dòng)耐力差，哭鬧、活動(dòng)后氣急、青紫加重2、發(fā)育落后3、蹲踞位(squattingposition)

80%年長兒有此癥狀（三）長期缺氧：

1、6個(gè)月至2歲可出現(xiàn)杵狀指（趾）2、腦缺氧：年長兒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、智力落后嬰兒吃奶或哭鬧時(shí)，出現(xiàn)暈厥、抽搐3、RBC↑血液粘稠腦血栓

先天性心臟病并發(fā)癥及治療原則一、并發(fā)癥：

1、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2、肺炎、心衰3、腦血栓、腦膿腫二、治療原則：（一）內(nèi)科治療：減少心臟負(fù)擔(dān)防治并發(fā)癥安全達(dá)到手術(shù)年齡（二）手術(shù)治療：

手術(shù)年齡：

室缺、房缺、A導(dǎo)管未閉均在學(xué)齡前兒童手術(shù)，嚴(yán)重者嬰幼兒即可手術(shù)

法四：嬰幼兒即手術(shù)，嚴(yán)重者新生兒即可手術(shù)

護(hù)理評(píng)估

1．健康史2．身體狀況3．實(shí)驗(yàn)室檢查4．社會(huì)心理因素

護(hù)理診斷/護(hù)理問題1．活動(dòng)無耐力與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。3．生長發(fā)育遲緩與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭；感染性心內(nèi)膜炎；腦血栓。6．焦慮與疾病的痛苦、危重程度有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評(píng)價(jià)1.患兒活動(dòng)量得到適當(dāng)限制，能滿足基本生活所需。2.患兒獲得充足的營養(yǎng)，滿足生長發(fā)育的需要。3.患兒不發(fā)生感染。4.患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)適當(dāng)處理。5.患兒和（或）家長能獲得本病的有關(guān)知識(shí)和心理支持，較好配合診斷檢查和手術(shù)治療。-

護(hù)理措施

1．建立合理的生活制度根據(jù)病情安排適當(dāng)活動(dòng)量，避免患兒情緒激動(dòng)和大哭大鬧。2．給氧，改善氣體交換患兒呼吸困難和有青紫時(shí)應(yīng)給吸氧，有急性肺水腫時(shí)，可將氧氣濕化瓶中放人30%酒精，間歇吸氧，每次10～20分鐘，間隔15～30分鐘，重復(fù)1～2次，改善氣體交換。

護(hù)理措施

3．供給充足的營養(yǎng)供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要，增強(qiáng)體質(zhì)。心功能不全時(shí)有水鈉潴留，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食，并保持大便通暢，避免排便用力。鼓勵(lì)患兒食用纖維較多的蔬菜、水果等。必要時(shí)給予甘油栓或開塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。

護(hù)理措施

4.預(yù)防感染注意體溫變化，按氣溫改變及時(shí)加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做小手術(shù)時(shí)如拔牙，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。

護(hù)理措施

5.密切觀察病情變化（1）法絡(luò)氏四聯(lián)癥因活動(dòng)、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，如發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧。

（2）對(duì)右向左分流的先心病青紫病例，要注意供給充足液體，防止因血液濃縮，增加血液粘稠度導(dǎo)致血栓栓塞。

（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

護(hù)理措施6.做好心理護(hù)理對(duì)患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張。對(duì)家長和患兒解釋病情和檢查治療經(jīng)過，消除患兒和家長的緊張，取得他們的理解和配合。護(hù)理措施7.健康教育指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全到達(dá)手術(shù)年齡，安度手術(shù)關(guān)。

教學(xué)目的及要求1.了解病理生理2.熟悉法四的四種畸形3.掌握臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施